（推荐精选）急性心肌梗死和常见心律失常心电图.ppt

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1、急性心肌梗死和常见心律失常心电图,1,一、心电图学基础 二、常见心律失常心电图 三、急性心肌梗死的心电图表现,2,一、心电图学基础,心血管传导系统 正常心电图波形,3,1.心血管传导系统,4,心脏的传导系统由以下几部分组成,窦房结 结间束 房室结 希氏束 右束支 左束支 Purkinje 纤维网,正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。,5,2.正常心电图波形,6,7,二、常见心律失常心电图,8,常见心律失常心电图,心脏激动异常所致的心律失常 心

2、脏传导异常所致的心律失常 电解质与心电图 洋地黄与心电图,9,1. 心脏激动异常所致的心律失常,（1）窦性心律 （2）交界性心律 （3）过早搏动 （4）逸搏与逸搏心律 （5）异位性心动过速 （6）扑动与颤动,10,（1）窦性心律 sinus rhythmia,心电图特征 1. 有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）； 2. PR 间期在0.120.20sec； 3. 正常窦性心律的频率一般为60100次min；同一导联中PP间期差值应0.12sec。,11,窦性心动过缓 sinus bradycardia,心电图特征 窦性心律的频率低

3、于60次min。 多见于颅内高压 、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,12,窦性心动过速 sinus tachycardia,心电图特征 窦性心律的频率成人超过100次min。 窦性心动过速时，PR间期、QRS及QT时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。 窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。, ,13,窦性心律不齐 sinus arrhythmia,心电图特征 窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.12sec。 多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。,14,窦性停搏 sinus a

4、rrest,心电图特征 在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在规则的PP间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。,15,病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS,心电图特征 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）； 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,5.0sec,3.0sec,16,（2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm,

5、交界性心律其激动发源于房室结区或结希区，其下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相似，所以QRS结与窦性者相同或相似。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（、aVF 的P倒置，aVR的P直立），P波可出现于QRS波之中、之后，也可在其前，但PR0.12sec， RP0.20sec，,17,（2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm,P在QRS波之中,P在QRS波之后,P在QRS波之前, ,18,（3）过早搏动 premature beat,多系异位节律点兴奋性增高或形成折返激动所引起，是最常见的心律失常。早搏可以来自各种不同的异位节

6、律点，最多见的是室性早搏，交界性早搏较少见。,19,室性早搏 ventricular premature beat,心电图特征 1. 提早出现的QRST波群增宽变形，QRS时限常0.12sec，T波方向多与主波相反。 2. 有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常PP间隔的二倍）； 3. 提早出现的QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。,P P P,X 2X,20,房性早搏 atrial premature beat,心电图特征 1. 提早出现的QRS波一般不变形，其前有一个复杂的P波，P-R0.12sec; 2. 代偿间歇不完全； 3. 有早搏之P波之后可

7、不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。,X 2X,21,早搏之P波引起的QRS波有时也可增宽变形，形成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差异传导（aberrant conduction）。,V1,22,交界性早搏 junctional premature beat,交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近。,23,交界性早搏 junctional premature beat,心电图特征 1. QRS波与窦性者相同或略有变形； 2. 如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P波（PII, III, aVF倒置，PaVR直

8、立）； 3. P波可出现在QRS波之中，之后，也可在其前，P-R0.12sec； 4. 交界区激动不能上传者，可以不出现P波； 5. 常有完全性代偿间歇。,24,交界性早搏与房性早搏 junctional V1、V2导联常呈QS形，或有一极小R波，主波（R或S波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓； 3. 心电轴有不同程度的左偏； 4. STT波方向与QRS主波方向相反。,72,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。,左束支传导阻滞，左心室除极化障碍,右束支传导正

9、常,-30,0,73,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,V4 V5 V6, ,V1 V2,V3,74,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec，后者0.12sec。,CLBBB,ILBBB,QRS0.12sec QRS0.12sec,75,左前分支传导阻滞left anterior fascicular block, LAFB,左前分支细长，支配左心室左前上方，易发生传导障碍。,右束支传导正常,左前分支传导阻滞，左束支

10、其余部分传导正常,-90,-45,0,76,左前分支传导阻滞left anterior fascicular block, LAFB,心电图特征 1. 心电轴明显左偏，可达-30 -90，超过-45者更具诊断价值； 2. II、aVF导联QRS波呈RS型；I、aVL导联呈QR型，RaVLRI; 3. QRS波时限无明显增宽。,77,左前分支传导阻滞left anterior fascicular block, LAFB, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,78,左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB,左后分支粗，向下

11、向后散开分布于左室的隔面，具有双重血液供应，故左后分支传导阻滞比较少见。,右束支传导正常,左后分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常,180,0,+110,79,左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,80,左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB,心电图特征 1. 临床上 右室肥大而心电轴明显右偏达90 120，尤以超过110为最可靠； 2. QRS波在aVL导联呈RS型；aVF导联呈QR型；R特别高； 3. QRS波的时限正常或稍

12、增宽(0.12sec)。,81,右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch block + left anterior fascicular block,右束支传导阻滞 右心室除极化障碍,左前分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常,-90,-45,0,82,右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch block + left anterior fascicular block, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,83,右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch block +

13、 left anterior fascicular block,心电图特征 1. QRS电轴在-45 -90范围内； 2. V1QRS波与单纯RBBB相似； 3. I 、aVF导联呈QR型；II 、和V6导联呈RS型。,84,右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 right bundle branch block + left posterior fascicular block,左后分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常,右束支传导阻滞 右心室除极化障碍,180,0,+110,85,右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 right bundle branch block + left poster

14、ior fascicular block, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,86,右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 right bundle branch block + left posterior fascicular block,心电图特征 1. QRS电轴在110至+180范围内； 2. V1 QRS波与单纯RBBB相似； 3. aVF导联呈RS型； 4. II 、导联呈QR型或出现高大的R波。,87,（3）预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome

15、,在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。,旁路传导束 bypass tract,88,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,心电图特征 1. 在QRS波之前出现“”（delta）波； 2. PR间期缩短(0.12sec)，但Pj间期正常； 3. QRS波增宽； 4. 常有继发性STT波改变。,“”（delta）波,J,P-J 正常,89,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Park

16、inson-White syndrome, WPW syndrome,根据预激向量方向的不同，一般分为A、B、C三型。,90,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,A型：“”向量对向左前，使胸前导联心电图均呈R型，常以V3R为最高。主波均向上。,V1 V2 V3 V4 V5 V6, aVR aVL aVF,91,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,B型：“”向量对向左

17、后，V1、 V2导联主波向下，R波消失或减少，S波加深；V5 、V6导联主波向上，QRS波以R波为主。,V1 V2 V6, ,92,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,C型：“”向量对向右前，V1、V2导联的主波均向上，V5、V6导联主波均向下。 预激综合征多见于健康人，除少数发生顽固的室上速之外，一般预后良好。但预激综合征的图形改变，与束支传导阻滞和心肌梗死相似，两者可相互混淆，应予重视。,93,3.电解质与心电图 electrolytes and the ECG,94,高钾血

18、症与低钾血症hyperkalaemia and hypokalaemia,体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以至心搏骤停于舒张期。血钾浓度过低亦可产生心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，以后出现多源性或室心动过速，严重者出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收缩期。,95,高钾血症与低钾血症hyperkalaemia and hypokalaemia,4.05.5mmol/L, 5.5mmol/L, 3.5mmol/L, 7.5mmol/L,96,高钾血症 hyperkalaemia,血钾5.5mm

19、ol/L时，T波高耸而尖，基底较窄。,V5 V6,V3 V4,V1 V2, ,aVR aVL aVF,97,高钾血症 hyperkalaemia,血钾7.58.0mmol/L时，P波消失，QRS波变形；血钾达10mmol/L时，QRS波增宽。,室性心动过速 ventricular tachycardia,98,高钾血症 hyperkalaemia,血钾进一步升高，ST段与T波融合，T波增宽，与QRS波形正弦波。最后出现心室纤颤。,室性心动过速心室纤颤 ventricular tachycardia ventricular fibrillation,99,低钾血症 hypokalaemia,血钾

20、3.0mmol/L时，可出现心动过速，T波平坦、倒置，出现u波或u波明显，ST段下降。血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤停。, aVR aVL aVF,V1 V3 V5 V6,100,高钙血症 hypercalcemia,血钙浓度3.0mmol/L时，可出现QT间期缩短。,V1 V2 V3 V4 V5 V6,101,低钙血症 hypocalcemia,血钙浓度2.0mmol/L时，可出现QT间期延长。,V1 V2 V3 V4 V5 V6,102,高钾血症与低钙血症hyperkalaemia and hypocalcemia,V1 V2 V3 V4

21、V5 V6,此病例血钾浓度6.0mmol/L，血钙浓度1.5mmol/L，出现Q-T间期延长和高耸的T波。此种心电图常见于慢性肾功能衰竭者。,103,4.洋地黄与心电图 digitalis and the ECG,104,洋地黄作用digitalis effects,在R波直立的导联可见T波倒置，ST段斜行压低呈鱼钩状，QT间期缩短，PR段可延长至0.25sec。,V5,105,洋地黄中毒digitalis intoxication,洋地黄中毒可引起各种心律失常，包括窦性心动过缓、室性早搏、窦房阻滞、房室传导阻滞以及室速和室颤。,106,三、急性心肌梗死的心电图表现,107,急性心肌梗死的心电

22、图表现,心肌缺血、损伤和梗死 心肌缺血、损伤和梗死的演变过程 心肌梗死合并束支传导阻滞,108,1.心肌缺血、损伤和梗死,109,心肌缺血、损伤和梗死myocardial ischemia, injury and infarction,绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动脉粥样硬化所引起，除临床表现外，心电图的特征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情的主要依据。 心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述三种图形改变。,110,心肌缺血、损伤和梗死myocard

23、ial ischemia, injury and infarction,冠状循环 coronary circulation 正常与异常冠状动脉造影normal and abnormal coronary artery angiography 心肌缺血 myocardial ischemia 心肌损伤 myocardial injury 心肌梗死 myocardial infarction,111,冠状循环,窦房结支,右冠状动脉,右室前支,右房支,右缘支,左房支,左旋动脉,左冠状动脉前降支,左缘支,左室间隔支,左室前支,（前面观）,112,左旋支,（后面观）,房室结支,左室后支,室间隔支,冠状窦

24、,右冠状动脉,后室间支,右室后支,113,冠状动脉与心电图导联coronary circulation and related ECG leads,114,心肌缺血 myocardial ischemia,当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。 在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变。,115,心内膜面下心肌缺血subendomyocardial ischemia,由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得

25、十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性T波。,缺血区,116,透壁心肌缺血transmural myocardial ischemia,由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波。,缺血区,117,心肌缺血 myocardial ischemia,心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。 心电图特征 ST段呈水平型或下垂型下移和J点下移，下移的ST段与R波的夹角90o, ,J,118,心肌缺血 myocardial ischemia,上述STT波

26、改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现 ， 亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。,119,心肌损伤 myocardial injury,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。 心电图特征主要为ST段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。, ,120,心肌梗死 myocardial infarction,更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响

27、其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。,121,心肌梗死 myocardial infarction,心电图特征 1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3），呈QS波； 2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）; 3. R波减小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,122,123,STEMI和NSTEMI之间的对比,124,ST段抬高的标准 两个相邻导联J点新出现的ST段抬高： 在男性和女性除V2V3导联以外所有导联0.1mV。 在40岁的男性，V2V3导联0.2mV；在4

28、0岁男性，V2V3导联0.25mV。 在女性，V2V3导联0.15mV。,125,ST段压低和T波改变 在两个相邻导联新出现ST段水平或下斜性下移0.05mV；或 在R波为主的两个相邻导联T波倒置0.1mV或R/S1。,126,心肌梗死 myocardial infarction,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程 心肌梗死的演变过程 ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死,127,在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。 心肌梗死除具有

29、特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。 心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死两类。,128,2.心肌缺血、损伤和梗死的演变过程,129,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程in process of myocardial ischemia, injury and infarction,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,130,心肌梗死的演变过程in process of myocardial infarction,变化曲线,ST段,急性期 (数开至数周)

30、,近期 (数月),阵旧期 (数年),Q波,T波,早期 (数分至数小时),ECG波形,131,心肌梗死的心电图动态演变,132,ST段抬高型型心肌梗死的图形演变过程,Qr型,A. 梗死前 B. 梗死发生 （min-h）,QS型,C. 梗死发生 D. 梗死发生 （h-1day） （1week）,133,ST段抬高型心肌梗死,急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction 急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction 急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction 急性下壁心肌梗死acute

31、inferior wall infarction,134,急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,V4 V6,V1 V2,V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,135,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, ,V1 V2 V3 V5,136,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h,V1 V2 V3 V5, ,137,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infar

32、ction,C. 心肌梗死发生后10d,V1 V2 V3 V5, ,138,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, aVF,V1 V2 V3 V5,139,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h, aVF,V1 V2 V3 V5,140,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,C. 心肌梗死发生后3w, aVF,V1 V2 V3 V5,141,急性下壁心肌梗死acute inferior

33、 wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, aVF,V1 V2 V3 V5,142,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h, aVF,V1 V2 V3 V5,143,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,C. 心肌梗死发生后3w, aVF,V1 V2 V3 V5,144,非ST段抬高型心肌梗死的图形演变过程,正常 心肌梗死,V4 V4 V4,心电图改变,ST段压低 出现深而对称的负向的T波 R波降低（和T波倒置）,145,非ST段抬高型心肌梗死,A. 急性心肌梗死发生

34、后1h,V1 V2 V4 V5 V6, ,146,非ST段抬高型心肌梗死,B. 心肌梗死发生后24h,V1 V2 V4 V5 V6, ,147,非ST段抬高型心肌梗死,C. 心肌梗死发生后1w,V1 V2 V4 V5 V6, ,148,非ST段抬高型心肌梗死,A. 急性心肌梗死发生前,V1 V2 V4 V6, ,149,非ST段抬高型心肌梗死,B. 心肌梗死发生后1h,V1 V2 V4 V6, ,150,非ST段抬高型心肌梗死,C. 心肌梗死发生后3w,V1 V2 V4 V6, ,151,影响心肌梗死心电图诊断的情形,152,3.心肌梗死合并束支传导阻滞,心肌梗死,束支传导阻滞,？,153,男

35、性,72岁,突发胸痛伴晕厥急诊。,病例1,基本特点：窦性心率：128次分；平均心室率：54次分；PR间期：348ms；QRS波时间150ms；QTQTc间期：452428ms；QRS电轴68,154,II、III和aVF导联ST段抬高，STIIISTII,T波直立高耸，与抬高的ST段融合成单向曲线，未见异常Q波 I和aVL导联ST段压低，aVL压低I导联 P波在II导联中直立，在aVR导联中倒置，PP间期相等，二个或三个P波后有一个QRS波,具体特点,155,V4V6导联ST段抬高，T波直立未见异常Q波 QRS波增宽，V1导联QRS波呈rSR型，V5导联S波粗钝,156,V7V9导联ST段抬高

36、，T波直立高耸。 V8导联R波振幅明显降低 V9导联QRS波呈QS型 PP间期相等，两个P波后有一个QRS波,157,诊断及解析,心电图诊断： 急性下壁后壁心肌梗死（急性期） 高度房室传导阻滞 完全右束支传导阻滞 窦性心动过速 解析： 本心电图中ST段抬高累及下壁和后壁，尽管II、III、aVF、V7和V8尚未出现异常Q波，但是V9导联QRS波已呈QS型，因此考虑已经进入急性心肌梗死急性期。 STIIISTII、aVL导联ST段压低I导联，提示可能右冠梗死。,158,本患者激动多以2:1的比例下传心室，而II度房室传导阻滞呈2:1传导是一种特殊形式，不能区分是II度I型还是II度II型。 观察

37、下传心室的QRS波是否有束支传导阻滞对鉴别有一定帮助。本心电图中下传心室的QRS波呈完全右束支传导阻滞，高度提示患者是II度II型房室传导阻滞。 第1份心电图中发现有3:1的下传比例，按照诊断标准，应为高度房室传导阻滞,159,病例2,男性,82岁,胸痛伴心悸和气急急诊。急诊心电图检查：,基本特点： 心室率：97次分 PR间期：无 QRS波时间：155ms QTQTc间期：390/493ms QRS波电轴：66,160,具体特点,P波消失，代之以大小不等，节律不规则的f波，RR间期绝对不规则 II、III、aVF导联QRS波呈rS型，SIIISII,161,aVL、V1V6导联ST段抬高，除V

38、1导联外，余导联T波高耸直立 QRS波增宽，V1V5导联QRS波呈qR型， V6导联QRS波呈RS型，S波粗钝。,162,心电图诊断： 心房颤动 急性广泛前壁心肌梗死（急性期） 完全右束支传导阻滞 左前分支传导阻滞,解析： 本心电图的难点在于由束支传导阻滞合并心肌梗死。通常急性心肌梗死所致ST段改变不会因右束支阻滞而受到影响。 右束支组织的典型图形是V1导联QRS波呈rSR型，伴继发性ST段压低和T波倒置。 若急性心梗累及V1导联，起始r波将丧失，QRS波呈qR型，原有继发性ST段压低将变成ST段抬高。,163,本心电图的另一特点是QRS波电轴左偏，II、III、aVF导联QRS波呈rS型，S

39、IIISII，提示合并左前分支传导阻滞 为进一步明确诊断，2小时后复查心电图：抬高的ST段回落，Q波加深,164,病例3,女性，73岁，胸痛2小时急诊。有高血压史。急诊心电图,基本特点： 心率：101次分 PR间期：191ms QRS波时间：122ms QT/QTc间期：370ms480ms QRS波电轴：34,II、III和aVF导联ST段抬高，STIIISTII，QRS波呈rSr型 I和aVL导联ST段压低，aVL导联ST段压低I导联,V3V6导联ST段抬高，T波直立高耸，未见异常Q波 QRS波增宽，V1导联QRS波呈单向粗钝R型,165,诊断,心电图诊断1： 急性下壁和前侧壁心肌梗死（超

40、急性期） 完全性右束支传导阻滞 窦性心动过速 QT间期延长,166,入院经治疗后,基本特点： 心率：77次分 PR间期：193ms QRS波时间：121ms QT/QTc间期：423/479ms QRS波电轴：68,II、III、aVF导联T波低平或浅倒置，QRS波呈rSr型,V2V6导联ST段略抬高，T波深倒置或倒置 V1导联QRS波呈rSR波，V2导联QRS起始波可见q波，R波由深的负向波和粗顿低幅正向波组成。 V3V5导联QRS波起始可见q波,167,诊断,心电图诊断2： 急性前壁心肌梗死（急性期） 完全性右束支传导阻滞 左前分支传导阻滞 QT间期延长,168,解析,第一个难点： 右束支

41、传导阻滞合并前间壁或前壁心肌梗死。 右束支阻滞所伴有的继发性ST段压低、T波倒置应在V1、V2导联，通常不累及V4V6导联。 因此右束支阻滞并不掩盖V4V6导联的ST段抬高，但能部分掩盖本来V1、V2导联的ST段抬高和T波直立高耸,169,第二个难点： 左前分支阻滞合并下壁心肌梗死 表现 掩盖小范围的下壁心肌梗死： 下壁梗死范围小，尚未波及后乳头肌（左前分支传导阻滞时左心室后下壁最先发生除极的部位，从而产生r波），使本应出现在II、III、aVF的QR型或QS型不出现，变为rS型，呈单纯的左前分支传导阻滞 下壁心肌梗死完全掩盖左前分支阻滞： 心肌梗死波及后乳头肌，小r波无法产生而变为QS型，呈

42、典型的急性下壁心肌梗死图形，左前分支阻滞被掩盖,图1： 电轴左偏未达到左前分支阻滞的诊断标准，II、III、aVF导联ST段抬高，因此考虑超急性期下壁心肌梗死 图2: QRS波形态与图1相同，但ST段无抬高，QRS波电轴左偏达到诊断标准，诊断左前分支阻滞,170,病例4,男性，68岁，住院期间突发胸痛。入院后第一次心电图,基本特点： 心室率：78次分 PR间期：150ms QRS波时间：70ms QTQTc间期：360/410ms QRS波电轴：11,未见明显异常,171,突发胸痛后第一次心电图,基本特点： 心室率：87次分 PR间期：150ms QRS波时间：150ms QTQTc间期：43

43、0/520ms QRS波电轴：45,V1V5导联ST段抬高，V1、V2导联T波倒置，V4V6导联T波直立高耸 QRS波增宽，V1V3导联QRS波呈qR型，V4导联R波顿挫有切迹,172,突发胸痛后第二次心电图,基本特点： 心室率：83次分 PR间期：170ms QRS波时间：80ms QTQTc间期：370/430ms QRS波电轴：36,V1V5导联ST段抬高，T波直立高耸 V1导联QRS波呈QS型，V2、V3导联QRS波呈QR型，V4、V5导联R波顿挫有切迹，V5和V6导联R波振幅较前显著降低,173,诊断,图1:正常心电图 图2: 急性前间壁心肌梗死（急性期） 完全性右束支阻滞 QT间期

44、延长 图3:急性前间壁心肌梗死（急性期）,174,解析,胸痛后第一次心电图V1V4导联呈典型前间壁心肌梗死合并右束支阻滞的图形：ST段抬高，QRS波增宽，呈QR型 患者入院时心电图正常，本次急性心肌梗死时出现右束支阻滞，强烈提示左前降支近端病变，预后不良 图2和图3区别是图2有右束支阻滞，图3右束支阻滞消失，成一过性，但仍提示预后不良，患者在图3记录后不久发生猝死。,175,病例5,男性，67岁，胸痛气急心悸一天急诊。,基本特点： 心室率：112次分 PR间期：120ms QRS波时间：156ms QTQTc间期：366/502ms QRS波电轴：55,II、III、aVF导联ST段抬高，QR

45、S波呈Qr型，III导联Q波深达0.7mV,QRS波增宽，V1导联QRS波呈rsR型，V5导联S波粗钝,176,诊断,急性下壁心肌梗死（急性期） 窦性心动过速 完全性右束支阻滞 提示左前分支阻滞 QT间期延长,177,解析,本患者急性下壁心肌梗死，合并右束支阻滞，并不影响下壁心肌梗死的诊断,II、III导联有特别深的Q波，在右束支阻滞合并下壁心肌梗死的情况下，很可能提示同时合并左前分支阻滞（下壁心梗掩盖左前分支阻滞）,178,病例6,男性，71岁，胸痛加重2小时急诊。,基本特点： 心室率：99次分 PR间期：190ms QRS波时间：150ms QTQTc间期：396/508ms QRS波电轴

46、：3,QRS波增宽，V1导联QRS波呈rS型，V5导联QRS波呈单向粗钝R波型。 V1V3导联ST段抬高，其中V3导联ST段抬高0.5mV，T波直立。V4和V5导联ST段抬高0.1mV。V4导联R波振幅明显降低。 可见提早的宽大畸形的QRST波群，其前无相关P波，QRS波畸形，代偿间歇完全。,179,心电图诊断,急性前壁心肌梗死（超急性期） 完全性左束支传导阻滞 室性早搏 QT间期延长,180,左束支阻滞合并心肌梗死的诊断标准 协调的ST段改变： 以R波为主导的导联ST段抬高0.1mV 以S波为主导的导联（即V1V3）ST段压低0.1mV 不协调的ST段改变： 以S波为主导的导联ST段抬高0.

47、5mV 本心电图： V3导联以S波为主，ST段抬高0.5mV V4V6以R波为主，ST段抬高0.1mV,左束支阻滞可引起继发性ST段及T波改变，从而影响急性心肌梗死的诊断。 左束支阻滞QRS波改变： V1导联QRS波呈rS或QS型 V5导联QRS波呈单向粗钝R波型 继发性STT改变： R波为主的导联中，ST段压低，T波倒置 S波为主的导联中，ST段抬高，T波直立,181,病例7,女性，72岁，因胸痛气急而急诊就诊。急诊心电图检查,6时47分,基本特点： 心室率：81次分 PR间期：无 QRS波时间：176ms QTQTc间期：416/482ms QRS波电轴：25,P波消失，代之以f波，RR间期绝对不规则 II、III、aVF导联ST段抬高0.1mV，T波直立,QRS波增宽，V1导联QRS波QS型，V6导联QRS波单向粗钝R型 V5、V6导联ST段抬高0.1mV，T波直立,182,诊断及解析,诊断 急性下壁和前侧壁心肌梗死（超急性期） 完全性左束支阻滞