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1、如何有效预防颈动脉内膜剥脱术并发症及围术期处理,1,约30%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起 动脉粥样硬化： 90% 患者就诊时间晚，但应看到近年狭窄的检出时间在提前 多数为有症状颈动脉病变患者接受治疗，无症状者较难 有症状颈动脉病变患者中有不少为颈内动脉完全闭塞者,中国颈动脉狭窄患者特点,符伟国,王利新,王玉琦等. 颅外段颈动脉狭窄治疗指南. 中国实用外科杂志,2008,28(11):913-915 赵冬.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究.中华流行病学杂志,2002,23(9):49-53,2,颈 动 脉 内 膜 剥 脱 术（CEA）,能够有效预防中风 ；降低死亡率 多适
2、用于不稳定斑块、严重钙化病变、重度狭窄闭塞 对麻醉、术者、围术期监护等要求较高 要合理应用术中转流管、补片、术中心脑监护 汪忠镐院士最早在国内报道并展CEA（1985年） 颈动脉内膜切除术在中国逐步推广并正广泛开展,*汪忠镐，谭铭勋颅外阻塞性脑血管病的诊断及外科治疗(附一例报 道)J中华老年医学杂志，1985,4(3)：158-159,3,中国脑卒中和CEA的费用,脑血管病: 200亿元/年 缺血性脑卒中： 108亿元/年 CEA平均住院时间：2620天 CEA手术费用：13,3894,937 元/例 CEA 住院费用：24,1512,557元/例,张勤奕等.颈动脉内膜剥脱术在中国的实践与探索
3、 .中华老年心脑血管病杂志. 2009 11(3):233-234,4,无创检查显示狭窄程度70%、造影显示50%的有症状患者：治疗中心的中风/死亡率为50% 、预期至少为3-5年的无症状患者：治疗中心的中风/死亡率为 =3（SVS 2011指南） 我院血管科CEA中风/死亡率为5.74 ，近五年为3.1%，近两年为1.2%。,国外指南中对CEA治疗机构的要求,5,CEA的主要并发症,血肿 脑卒中 心梗 血栓形成,高灌注综合症 神经损伤 喉头水肿 再狭窄,6,有效预防CEA并发症及围术期处理,选择合适治疗时机和部位 麻醉方式的选择 术中脑血流监测 内膜剥脱术的操作技巧 合理运用颈动脉转流管和补
4、片 围手术期药物的合理运用,7,10%脑卒中发生在TIA后1年；以后的3年内每年约有9% 的患者复发 缺血性脑卒中30天的复发率为3.3,90天的复发率7.4%,1年的复发率14. 早期实施CEA可及早去除病灶，可以降低近期和远期卒中发生风险.,TIA和急性脑卒中的CEA治疗时机,1.Sacco RL, et al: Survival and recurrence following stroke: The Framingham Study. Stroke.1982,13:290-295 2.Rothwell PM,et al. Endarterectomy for symptomatic c
5、arotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet,2004,363:915-924. 3. Ross Naylor A. Known knowns, known unknowns and unknown unknowns: a 2010 update on carotid artery disease. Surgeon. 2010 Apr;8(2):79-86.,8,一般认为缺血性脑卒中急性期行CEA手术易导致转变为出血性脑卒中，增加死亡风险，所以此期间药物的合理选择尤为重要 急性缺血
6、性脑卒中在发病至少6周后手术较为安全 TIA发作后 2周内手术为佳 对于近期出现症状发作,影像学检查提示为不稳定斑块时可推荐选择于2周内手术,ANHEN HOSPITAL,1.Rothwell PM,et al. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet,2004,363:915-924. 2. Ross Naylor A. Known knowns, known unknowns and unknown unkn
7、owns: a 2010 update on carotid artery disease. Surgeon. 2010 Apr;8(2):79-86.,TIA和急性脑卒中的CEA治疗时机,9,如为双侧病变，两侧手术间隔至少2周， 狭窄严重和(或)有症状侧优先手术; 颈动脉完全、长段闭塞者不推荐手术。 对于颈动脉短段闭塞是否需要手术有争议 常见重度狭窄病变短期内转变为闭塞病变 闭塞时间短、闭塞段不长、特别是对侧病 变也较重者建议先行开通闭塞侧病变,对于双侧颈动脉病变及全堵病变的治疗选择,10,有效预防CEA并发症及围术期处理,选择合适治疗时机和部位 麻醉方式的选择 术中脑血流监测 内膜剥脱术的
8、操作技巧 合理运用颈动脉转流管和补片 围手术期药物的合理运用,11,麻醉方式的选择,全麻 患者安静，不存在配合问题 血压容易控制 术中监测重要 局麻（颈丛N阻滞） 术中可与病人交流 可及时评价脑供血问题 无气管插管，不影响呼吸,12,麻醉方式的选择,General Anaesthetic versus Local Anaesthetic for carotid surgery,3526 例患者, 95 个中心, 24个国家 两种方式在术后并发症（心梗、中风、死亡） 方面无显著差异 在不同年龄段人群中的并发症无显著差异 局麻更适合于对侧颈动脉闭塞的患者 N=310 一期并发症10%（15/150
9、）GA vs 5%(8/160) LA,13,有效预防CEA并发症及围术期处理,选择合适治疗时机和部位 麻醉方式的选择 术中脑血流监测 内膜剥脱术的操作技巧 合理运用颈动脉转流管和补片 围手术期药物的合理运用,14,术中脑血流、血压及颈内动脉返流压监测,TCD监测颅内大脑中动脉灌注压更重要 直接反映脑内血流灌注是否充分 如阻断后血流下降50%，术中测返流压 40mmHg可以不用术中转流管 阻断前后适时升降血压 解除阻断时，如血流升高不超过正常的1.5倍时多不会引发过度灌注，否则应适当降低血压并缓慢开放颈动脉阻断。,15,有效预防CEA并发症及围术期处理,选择合适治疗时机和部位 麻醉方式的选择
10、术中脑血流监测 内膜剥脱术的操作技巧 合理运用颈动脉转流管和补片 围手术期药物的合理运用,16,内膜剥脱术的操作技巧,合理选择切口；有效适量应用肝素 合理选择内膜剥脱术式减少并发症：,17,内膜剥脱术的操作技巧,注意保护神经： 舌下神经、喉上神经和迷走神经 动脉缝合要点：彻底固定游离内膜片；注意排气；先开放颈外动脉，再开放颈总，最后开放颈内动脉,18,内膜剥脱术的操作技巧,内膜剥离：选对层、动作轻、操作细、盐水冲 伤口彻底止血 引流的合理运用：用引流管而不用引流片,19,有效预防CEA并发症及围术期处理,选择合适治疗时机和部位 麻醉方式的选择 术中脑血流监测 内膜剥脱术的操作技巧 合理运用颈动
11、脉转流管和补片 围手术期药物的合理运用,20,颈动脉转流管和补片的运用,优点： 保证颈A阻断过程中同 侧大脑血供（转流管） 预防再狭窄（补片） 缺点 可能引发栓塞 导致内膜损伤/夹层 血栓形成 增加手术时间,Liapis CD et al. ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Apr;37(4Suppl):1-19.,21,转流管应用指征： 影像学证据提示术前有卒中 对侧颈内动脉完全闭塞 颈动脉返流压40
12、mmHg 术中不能耐受颈动脉阻断试验 术中TCD检查显示阻断后脑血 流减少 50%，颅内Willis环 代偿不全者。,颈动脉转流管和补片的运用,符伟国,王利新,王玉琦等. 颅外段颈动脉狭窄治疗指南. 中国实用外科杂志,2008,28(11):913-915,22,补片应用指征: 颈动脉内径 4mm； CEA术后再次狭窄行 2次手术者,颈动脉转流管和补片的运用,符伟国,王利新,王玉琦等. 颅外段颈动脉狭窄治疗指南. 中国实用外科杂志,2008,28(11):913-915,23,有效预防CEA并发症及围术期处理,选择合适治疗时机和部位 麻醉方式的选择 术中脑血流监测 内膜剥脱术的操作技巧 合理运
13、用颈动脉转流管和补片 围手术期药物的合理运用,24,围手术期药物的合理运用,围手术期药物的合理应用 抗血小板：阿司匹林(75325mg)、氯吡格雷 降脂药：他汀类药物 抗凝：动脉切开前0.6-0.8mg/kg普通肝素，监测 ACT ，术后根据病情和合并症应用肝素 有效控制血压 减轻过度灌注的药物 控制糖尿病等基础病变,25,CEA手术的有力保证,有一支团结协作的治疗团队（手术、麻醉、监护） 治疗病例达到一定数量，有较低的死亡和卒中并 发症发生率，治疗效果理想 合理选择麻醉方式和治疗时机、部位、方法 注重术中脑血流监测；合理运用转流管和布片 丰富的手术经验；精细、规范的手术操作 围术期的合理用药,26,谢 谢,27,