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1、.,1,急诊分诊,欧阳后华,.,2,急诊病人谁最重？谁最急？,AMI 普通感冒 消化道大出血 宫外孕 脚扭伤,.,3,病人看病时总是认为,自己是最重的最急的！医生应该第一时间来看！,.,4,医生应该先看谁？,门诊 急诊 按照先来后到的顺序排队 按病情轻重分级就诊,.,5,急诊分级救治的重要性,危重病人得到及时救治 减少真正急诊患者的等候时间 保证急诊患者得到合理救治 对众多急诊患者进行适当分流 杜绝医疗隐患 提高患者满意度,.,6,分诊首要目标,决定谁应该最先被接诊 考虑病人能等候多长时间,.,7,分诊第二目标,不仅是给病人排序，而是分流病人 病人在合适的时间去合适的区域获得合适的医疗资源 要
2、考虑到安置好病人需要哪些急诊医疗资源,.,8,分级原则,（一）1级：濒危病人 病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。 临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：气管插管病人，无呼吸/无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及其他需要采取挽救生命干预措施病人，这类病人应立即送入急诊抢救室。,.,9,（二）2级：危重病人 病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置及治疗。 病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能发展为1级，如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊
3、科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分7/10），也属于该级别。,.,10,（三）3级：急症病人 病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。 病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常（附录A）者，病情分级应考虑上调一级。,.,11,（四）4级：非急症病人 病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（1个）（附录B）的病人。如需要急诊医疗资源2个，病情分级上调1级
4、，定为3级。,.,12,分级流程,结合国际分类标准以及我国大中城市综合医院急诊医学科现状，拟根据病情危重程度判别及病人需要急诊资源的情况，将急诊医学科从功能结构上分为“三区”，将病人的病情分为“四级”，简称“三区四级”分类。,.,13,（一）分区 从空间布局上将急诊诊治区域分为三大区域：红区、黄区和绿区。 1、红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。 2、黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。 3、绿区，即4级病人诊疗区。,.,14,（二）分级和分区流程 急
5、诊病人病情分级和分级流程（见图一）,.,15,附录A,生命体征异常参考指标（急诊病情分级用）（规范性附录） 8岁 3-6月 6-12月 1-3岁 心率 180 160 140120 100 90 80 70 6060 呼吸* 50 40 3020 30 25 2014 血压-收缩压 （mmHg）* 85 90年龄2 140 65 70年龄2 90 指测脉搏氧饱和度 92%,.,16,病情评估时血压值仅为参考指标，有无靶器官损害是关键，血压升高合并靶器官损害，则分级上调一级；成人单纯血压升高（无明显靶器官损害证据）时，若收缩压180mmHhg，则病情分级上调一级；要重视低血压问题，收缩压低于低限
6、者分级标准均应上调一级。,.,17,附录B,列入急诊病人病情分级的医疗资源（规范性附录） 列入急诊分级的资源 不列入急诊分级的资源 实验室检查（血和尿） 病史查体（不包括专科查体） ECG、X线 CT/MRI/超声 POCT（床旁快速检测） 血管造影 建立静脉通路补液 输生理盐水或肝素封管 静脉注射、肌注、雾化治疗 口服药物、处方再配 专科会诊 电话咨询细菌室、检验室 简单操作（n=1） 简单伤口处理，如绷带、吊带、夹板等 如导尿、撕裂伤修补 复杂操作（n=2） 如镇静镇痛,.,18,急诊预检分诊制度,.,19,.,20,病情危险分层方法ESI,ESI：急诊危重指数是急诊病人病情评估的工具，有
7、很高的间信度和实用性,.,21,ESI流程：STEP A,病人是否是濒危？是1级 气管插管病人/无呼吸/无脉搏病人 急性意识改变病人；无反应病人 需要采取挽救生命干预措施病人,.,22,ESI挽救生命干预措施 不属于ESI挽救生命干预措施 气道/呼吸 BMV通气支持 氧疗 气管插管 鼻导管吸氧 外科气道 非重复呼吸式面罩吸氧 急诊CPAP 急诊BiPAP 电生理措施 除颤 心电监护 心脏电复律 体外起搏 临床操作 张力性气胸胸腔穿刺 ECG 开胸手术 实验室检查 心包填塞心包穿刺 超声检查 骨髓腔内输液通路建立 创伤腹部超声筛查 稳定血流动力学措施 容量复苏 建立静脉通路 输血稳定血流动力学
8、生理盐水封管 控制大出血 药物 纳洛酮 阿司匹林 50%葡萄糖 硝酸甘油 多巴胺 抗生素 阿托品 肝素 腺苷 止痛药 受体激动剂,.,23,ESI Level 1实例,心脏骤停 创伤需要容量复苏 呼吸停止 胸痛+苍白、大汗、血压下降至80mmHg 严重呼吸窘迫，SpO2 90% 心率30bpm+头晕/乏力 创伤病人，无反应 严重过敏反应 药物过量（呼吸6bpm） 无反应病人+强烈酒味 心动过缓/过速+低血压 低血糖病人+意识改变,.,24,ESI流程：STEP B,病人是否不能等？是2级 病人处于高危状态？ 或 意识模糊/嗜睡/定向力障碍？是2级 或 严重疼痛/窘迫？ （7/10）,.,25,
9、ESI Level 2实例,消化系统 老年腹痛 严重疼痛，生命体征稳定，心动过速 消化道出血 呕血/血便 心脏 胸痛 持续或间断胸痛，生命体征稳定 主动脉病变 远端脉搏搏动消失 心包积液 胸痛和气短 感染性心内膜炎 药物滥用史 呼吸 急性会厌炎 流涎 重症哮喘 严重呼吸困难 胸腔积液 严重呼吸困难 自发性气胸 突发呼吸困难 泌尿生殖系统 睾丸扭转 突发睾丸疼痛 急性肾衰 不稳定，不能去透析中心透析 妇产科 异位妊娠 妊免试验+，严重下腹痛 自然流产 出血，心动过速，但血流动力学稳定 神经系统 需除外脑膜炎 头痛，发热，意识障碍 脑血管病 包括出现多次脑血管意外的病人,.,26,ESI流程：ST
10、EP C、D,病人需要多少急诊医疗资源 01 2 急诊观察诊疗区 4级 3级,.,27,ESI分级的好处,快速发现需要紧急干预的病人 根据病情和所需医疗资源派至相应区域，提高病人满意度 提高急诊管理水平和工作效率 提高急诊科研水平：使医院间有可比性,.,28,急诊分诊金科玉律,关注重点人群 -孕妇 -老年人 -少年儿童,.,29,急诊分诊金科玉律,关注高危病例 -好斗、暴力倾向病人 -酒精和药物滥用病人 -精神病人 -发闷、不出声病人,.,30,急诊分诊金科玉律,关注高诉讼风险病例 -再次或多次到急诊就诊病人 -有家庭或社会问题的病人 -医院中有亲人或朋友的病人 -有潜在生命危险病人,.,31,急诊分诊金科玉律,重视多任务急诊 -对急诊医务人员来说，最危急时刻不是遇到了一个 最危急的病人，而是几个危重病人接踵而至 -研究结果显示，不管病情轻重，各级病情病人均认 为可以容忍的等候时间中位数是10min -把握好评估原则：ABC原则;假定重病原则；重病 在先原则；快速处置原则；及时求助原则,.,32,急诊分诊金科玉律,重视病人主诉 -是病人最痛苦的感受 -是疾病的核心 -提供疾病的部位信息 -提供疾病的性质信息 -决定你诊疗效果的重要因素 去粗取精、去伪存真,.,33,急诊分诊金科玉律,重视生命体征 -意识状态 -血压 -脉搏/心跳 -体温 -氧饱和度,.,34,谢 谢！,