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1、精品文档护理文书书写质量评分标准检查时间：检查人员;项目分值评审内容评审方法及扣分标准扣分原因科室病历号科室病历号科室病历号科室病历号体温单301、除体温、脉搏用红蓝铅笔绘制外，其他 一律用黑色中性笔填写，楣栏填写齐全，无 漏项；住院、手术或分娩天数每天填写 1天。查现症或归档 病历5份体温单 一处不符合要 求扣1分，计量 错误一次扣 2.5 分护士长审 核签字者加倍 扣分丨；涂改、 粘、刮一处不得 分。2、在40-42 C间相应栏内用黑色中性笔填纵 向写入院、岀院、死亡、转科、手术分娩时 间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟， 一字一格，杠两格。3、绘制要求：分别用红、蓝铅笔绘制T、P， “
2、”、“X”及联线大小、粗细均匀。新入院、术后病人每天 4次连续3天；体温 37.5OC每天4次体温正常连续3天后改每 天一次；危重病人每天 4次至医嘱停止；体 温39 oC或35oC每天4小时测量1次， 体温恢复正常连续 3天后改每天测量1次， 物理降温，脉搏短拙按要求绘制。4、呼吸栏内用黑色中性笔填写呼吸次数， 相邻二次上下交错填写。 使用呼吸机在相应 栏内填写自主呼吸次数。5、血压、体重、大便次数、入量、出量、 尿量按规定用黑色中性笔填写，入院当天有血压、体重，以后医嘱每日1-2次观察血压者，可直接填写在相应栏内，每日超过二次 者，在血压观察记录单上记录，不需转抄填 写，病情或医嘱需记岀入
3、量或尿量者，由夜 班护士总结并填写在前一日相应栏内，计量标准无误。6、5岁以下小儿无特殊情况只测量体温。7岁以下小儿除特殊情况外不需要测血压。7、在第一次手术14天内行第二次手术者， 在手术当天的日期栏内填写“H-0”，在手术后第一天续写天数 1； 2； 3；第三次 手术者以此类推。首次 护 理 评 估 单201、应在病人入院后 4小时内当班完成，各 项内容应如实评估填写，无涂改、漏项；评 估单应有一人评估填写，不得修改或补记。抽查5份近期住 院病历一处不 符合要求扣1 分，一处涂改不 得分2、疾病知识介绍具体，与评估资料及病情 相符。3、应用医学术语，内容准确，字迹清晰。4、儿科/评估单要求
4、病情叙述者姓名及关系 由评估护士填写，叙述者签名由叙述者本人 填写；其他要求同成人。护 录理 单记301、根据专科特点和病情需要选择手术科室 或非手术科室护理记录单；楣栏、页码填写 齐全、字迹清楚，用医学术语，不得涂改， 按规定修改，签全名；首次记录有年、月、 日，转页转钟有日期，每次记录有时间。抽查5份在院护理记录单和留2、根据医嘱、疾病护理常规及病情变化动 态记录；危重病人应根据病情变化随时记 录，如无特殊变化，至少每班有一次重点观 察记录；病危者护士长每日应有 2次查房记 录，病重者护士长每日应有 1次查房记录； 手术当天每班有观察记录，记录的频次或停 止记录时间应当根据病情或医嘱决定；
5、有引流管、留置针者每班记录至拔岀。观护理记录单。 一处不符合要 求扣0.2分，护 士长未认真审 核一处扣2分；3、记录内容：特殊治疗吸氧、心电监护等、时间用药与医嘱时间一致；护理措施； 观察内容；记录 24小时出入量者，由夜班 护士 7:00总结并划双线填写，计量准确无 误，护士长检查后签字；两路输液、留置针 要记录注射部位、封管时间。每页改错三次 上, 每多1次 扣1分；符号、 数字改错一处 扣5分，涂改、 粘、刮不得分。4、转科病人有专科评估记录，有相应的健 康宣教。5、抢救病人有抢救记录，补记规范。6、记录应体现专科特点。7、无护士执业证者书写的病历应由上级护 士审阅签名。医嘱单101、
6、楣栏填写完整、字迹清楚、无漏项、无 涂改。抽查5份近期住 院病历一处不 符合要求扣 0.5 分一处涂改不 得分2、签名正规，执行时间及时、准确。3、医嘱内容由执业医师开具，不规范或有 疑问医嘱不得盲目执行。4、皮试结果阳性用红色（+）表示，阴性用 黑色（-）表示；一个病人不得同时做二个 皮试。5、长期医嘱未执行时，在护理记录单中记 录原因；临时医嘱因故未执行时，要报告医 生并在护理记录单中加以描述；取消医嘱应由医生用红笔写取消”二字并签名，护士用 红色笔在相应栏内签全名、时间。如护士未 执行可不加签。健 康 教 育 实 施 单101入院宣教应在病人入院2小时内实施（特殊 病人除外）；出院指导应
7、在出院前1 2天内 实施，内容合理，正确，指导具体。查2名新入院病 人及出院病人； 查病历。未完成 扣2分，宣教内 容与实际不符1 处扣1分，未按 要求宣教每项 扣2分。其他一 处不符扣1分2、阶段性宣教及时、有效（入院、术前、 术后、检查、岀院）。3、宣教形式多样，每位病人应接受二种以 上的宣教方式。4、同一时间宣教内容不可过多。5、评价及时，效果与病人实际掌握情况相 符。注：90分为合格合格率90%分值评审内容评审方法及 扣分标准扣分原因病历号点手记术录清1001、用蓝黑或碳素墨水填写，字迹清楚，楣栏齐全， 签全名抽查10份手术清点记录单。 一处不符扣2分；核对错误一 处扣5分；涂改不得分；2、手术名称应根据实际施行的手术填写。术前、术中、术后分别清点器械、敷料，数量准确， 在相应栏内用阿拉伯数字填写，由巡回护士交器械护士核对后分别签名。注：95分为合格 合格率100%