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1、WOR格式东莞市生育保险待遇申请表业务流水号填表日期：年月日姓名身份证号码基本情况性别参保单位/村（居）委会名称配偶姓名:生育/计划生育时间配偶身份证号:未就业配偶就医登记确生育医疗费补配偶性别:预产期:就医确认医院:产前检查分娩住院妊娠并发症、合并症顺产津贴生育保险待遇申请类别计划生育医疗费用补贴流产（怀孕未满取出宫内节育器施行输卵管结扎4个月）施行输卵管或输精管复通手术流产（怀孕未满4个月）计划生育手术休假津贴取出宫内节育器施行输卵管结扎施行输卵管或输精管复通手术剖宫产生育产假生育婴儿数难产流产（怀孕满4个月）放置宫内节育器（含皮下埋植术）施行输精管结扎流产（怀孕满4个月）放置宫内节育器施
2、行输精管结扎单位垫付情况专业资料整理（身份证号:的本 次口 生育 产假 津贴/ 计划生育手术 休假 津贴WOR格式5.6.2.待遇项目银行账号开户银行名称参保人社保卡金融账户银行 汇款 账户 信息开户人姓名1.待遇项目填写编号，可单选或复选，复选如+，则表示和的待遇费用 占2.银行账号勾选“参保人社保卡金融账户”的，不需要填写“银行账号”、“开户银行名称户银行名称”。汇入同一账号。口亠”本人（单位） 保证以上填写的内容真实，若与实际情况不相符，愿承担相关法律请在确认的信息项目前的“”里打勾后签名（盖章）未就业配偶就医登记确认生育保险待遇申请项目用人单位垫付情况生育保险待遇银行汇款账户信息参保人
3、确认签名:参保单责任。/村（居）委会确认:”、“开盖.早）说明：1.以上所有填写的信息均需参保人签名确认。计划生育医疗费补贴或计划生育手术休假津贴的， 章确认。3.城乡居民及灵活就业人员领取计划生育医疗费补贴或计划生育津贴的，需由村（居）委会盖章 确认。4.办理未就业配偶就医登记或领取生育医疗费用补贴不需要参保单位职工办理领取生育产假津贴、需由参保单位盖/村（居）委会盖章确认。 生育医疗费用补贴、计划生育医疗费用补贴及城乡居民生育津贴原则上汇入本人银行账户资料，特殊情况可汇入监护人或单位银行账户资料。 职工生育津贴及职工计划生育津贴原则上汇入参保单位银行账户（须由参保人及参保单位确认）。特殊情况可汇入参保职工银行账户。7.银行汇款账户信息中的“开户银行名称” 栏，需详细填写至支行一级或以下。分行XX支行XX分理处”。8.本表可通过东莞市社会保障局网站下载，也可到就近社保经办机构索取。如“中国银行XX