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1、第 1 页 20XX 医疗质量管理工作总结报告1 特征码 QTqgbXivzMpIXpTWIbZJ 一、依法执业管理： 为进一步加强依法执业的执行与落实，保 障医疗安全，医事法规科加强对全院的依法执业进行检查、督 导、落实、反馈、组织学习与落实，要求全年组织 2-4 次全院 性法律法规学习，科室每月学习 1-2 次，全年定期组织全院性 考试，学习内容以中华人民共和国传染病防治法 、 医疗机 构管理条例 、 执业医师法 、 母婴保健法 、 医疗事故处理 条例 、 药品管理办法及麻醉药品和精神药品管理条例 等，要求每次学习有记录，加强执业准入管理，根据怀化市中 医医院执业准入管理实施细则，要求各科
2、主任严把入关，无执 业资格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格按执 业准入管理实施细则进行惩处。为应对上半年医疗纠纷和投诉 不断上升的局面，8 月 11 日至 9 月 12 日组织开展了医疗安全 整顿活动。通过学习，提高了全院职工依法行医的意识，保障 了医疗安全，医院医疗纠纷和投诉有了大幅度下降，医疗服务 质量和效率也得到了有效提升，至目前为止，今年全年全院医 疗纠纷发生 32 件，无医疗事故发生。 二、制度建设： 继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗 第 2 页 质量 1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把 医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：（1）首诊医师
3、负 责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人 请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、 交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解 各项制度执行情况。 （2）加强前五位住院病种的管理：要求各 科上报本科前五位病种并熟悉。 （3）督促各科室根据本科专业 特点，制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案 18 件， 下发 24 个病种的临床路径。 （4）病历书写和病案管理：严格按 照中医病历书写基本规范的要求，每周进行二次医疗文书 质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。为配合中医病历书 写基本规范 （20XX 版）的实施，及时组织医务人员进行了学 习，并强调临
4、床医务人员在患者出入院、各种检查和手术时做 到详细告知的同时，必须将告知内容认真完整的填写在相应的 知情告知书中。严格执行中医病历书写基本规范 ，把运行病 历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱 单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻 醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等 内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠 纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同 意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，从医 第 3 页 疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。 2、在多科室的协作下，我院首例膝关节臵
5、换术取得圆满成功。 3、为配合医院第三届中医文化节的开展，组织开展了一次病历 书写比赛，参评病历合格率达 100%。 4、加强三基培训与考核制度的执行与落实 为提高我院的医疗 技术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训计划，从 外派人员进修，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量 提高医疗技术水平；医务科每年组织 2-4 次培训学习，进行 2 次考核，定于 6 月和 12 月进行。 三、质量管理初见成效 1、实绩： 今年 1-12 月，门诊量 155828（上年 128071）人次， 同比增长 21.67%，急诊 8479 人次，危重病例抢救 310 人次， 平均留观时间 2.88 天；
6、出院病人数为 12782（上年 11549）人 次、同比增长 10.68%；全院病床工作日为 140121（107785）天、 同比增长 30.84%；病床使用率为 94.46%,同比增长 12.51%；, 病床周转次数 31.25、同比减少 8%；平均住院天数 9.87 天、同 比减少 3.01 天；手术例数为 3755（上年同期 3476）例，同比 增长 8.03%；各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高： 其中：胃镜检查 1426 人次，病理检查 4142 人次，病理细胞学 检查 898 人次；放射检查 42816 人次，其中 CT 检查 7315 人次， 阳性数为 5689；心电图检
7、查 11539 人次，B 超检查 13334 人次； 第 4 页 临床检验 1257401 人次，生化检查 368865 人次；服务理念改善 了,加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展,医患矛盾减少， 医疗纠纷下降,加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作。 2、医疗质量 近 3 个月来，全院总的来说，医疗质量较上年略 有下降，主要是个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医 生意识淡漠所致；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使 用上有所改善，很多指标明显提高。 3、服务 （1）加强医患沟通，构建和谐医患关系 近半年来， 加强医患沟通建设,把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人 员在病人入院后
8、即正式向患者或家属介绍病情，所作检查 查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所 住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的 意见或建议纳入今后的管理中。 （2）找缺陷，抓整改，提高 病人满意度 医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足， 对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实 际行动提高病人的满意度。 （3）医患矛盾减少，医疗纠纷下 降。 四、本年度主要存在的缺陷 1、依法执业：部分科室给自己所 第 5 页 指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均 出现执业准入管理不严格情况。 2、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现
9、 在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多） ，术前讨论记 录不规范上，打印病历常有出错现象。 （2）抗菌素应用，部分 科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。 （3）门诊病历书写 不规范，甚至有个别医师未书写。 五、持续改进措施 1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关， 使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。 2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有 标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。 3、继续做好中医病历书写基本规范 （20XX 年版）的培训工 作，提高病历书写质量。强化“三基三严” ，不断提高医务人员 业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量 4、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系 5、做好住院病房搬迁前的统筹安排和协调工作。