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1、糖尿病肾病(DN) 第六讲,主讲：李运新教授（沈阳虹桥肾病医院首席专家）,DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重 要表现，是DM致残、致死的重要原因 1型DM约有40死于DN尿毒症；2型DM中 DN发生率约20，其严重性仅次于心脑血管病 在欧美国家，因DN已导致慢性肾功能不全、而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾 移植的1/3；在我国，人数也占相当大的比例,DN的发病机理(一),尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境 因素相互 作用的结果 遗传因素： 有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞 中有3383发生DN 而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有 1017 发现DN与血管紧张
2、素转换酶(ACE)基因 多态性可能有关联,DN的发病机理(二),代谢紊乱 A1. 高血糖和多元醇旁路亢进可使肾基底膜增 厚，尿蛋白排出增多，肾小球滤过率(GFR) 下降 速度快； 2. DCCT已证实血糖控制良好者发生微血管 病变少 ; 3. 也有证据表明，用醛糖还原酶抑制剂可防 止 DM发生DN,DN的发病机理(三),代谢紊乱 B脂代谢紊乱 高胆固醇(TC)可促进GFR的下降速度和肾小 球硬化的发展。有证据显示，降低血TC 后可使尿蛋白的排泄率减低 C高血压 促进肾小球硬化的发生与发展，有原发性高血 压家族史的DM患者发生DN危险性增加3倍 血压昼夜节律失常对DN发展有重要影响，夜间 血压不
3、降可使GFR下降速率加快,DN的发病机理(四),肾脏血液动力学改变 在DN发展上起重要作用 在DM一开始就可以有肾脏增生肥大，但组 织结构尚无异常，此时已有肾血浆流量增 多，肾小球毛细血管内压增高，肾小球滤 过率增高2040。 肾小球高滤过与DN的 形成和发展显著相关,DN的发病机理(五),肾脏血液动力学改变 已有证据显示，降低肾小球毛细血管内压和 高滤过可延缓DN的形成与发展，引起肾小球高滤过的原因 1)高血糖 2)高蛋白摄入 3)肾体积增大，致滤过面积增大 4)血管活性物质如血 管紧张素(A)、内皮素(ET)、NO、心 钠素、胰岛素样生长因子(IGF)以及伴随出现的胰高血糖素及生长激素增高
4、等,DN的发病机理(六),肾脏血液动力学改变 肾小球毛细血管内压增加，可导致肾小球系膜细胞和基质增加，滤过膜的负电荷减少，孔径增大，毛细血管通性增加，开始漏出小分子白蛋白 但可以在近曲小管重吸收以致尿白蛋白排泄不增加 但因细胞溶酶体酶被激活，可致尿N乙酰D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增加，再进一步发 展可使尿蛋白排泄增多、GFR下降，大量蛋白尿 发展至肾功能不全,DN的发病机理(七),细胞生长因子 由于DM时多种代谢紊乱造成全身特别是肾脏局部 细胞生长因子的改变，而在DN发生发展中起一定 作用，例如：转化生长因子(TGF-)、 胰岛素样 生长因子(IGF)、血小板源性生长因子(PDGF)、 A
5、ng,ET(内皮素)和前列腺素等 可影响肾脏血流动力学改变，并促进肾小球系膜细胞增殖、肥大和胶原合成，最终导致肾小球硬化,DN分期(一),第一期 肾增生肥大高滤过 已诊断DM GFR 肾体积增大(B超) GFR130ml/min 第二期 肾组织有改变 DM 25年 GFR 肾增大，基底膜增 临床无症状 2040 厚，系膜区扩大 (尿白蛋白的排汇正常) 第三期 隐匿期(早期) DN DM510年 微量白蛋白 1/5患高血压 (微量白蛋白尿) (20-200g/ 视网膜病变 分,或30300mg/24h) 尿蛋白0.15-0.5g/24h GFR or =正常,DN分期(二),第四期 症状性 DN
6、 DM1025年 尿白蛋白300mg/日 6070人有 (大量蛋白尿) 尿蛋白0.5g/日 ， 高血压，水肿 GFR(当UAER=100 mg/24h时开始下降， 下降速率1ml/分/月)视网膜病变 第五期 终末期DN DM1530 蛋白尿 氮质血症尿 GFR正常值1/3 毒症,早期诊断指标(一),微量白蛋白尿的诊断 晨尿(6ml)白蛋白20mg/L,或晨尿(6ml)白蛋白/肌酐 2.5mg/mmolCr,进一步测24h尿白蛋白排泄率(UAER) 排出量有变异，应在16月内收集3次24h尿，若二次 为20200g/分或30300mg/日，或3次平均值为 30300mg/日可诊断 影响因素：酮症
7、、原发性高血压、血糖控制差、心衰 泌尿系统感染、其他肾病,早期诊断指标(二),血肌肝清除率(ml/min) = (140-年龄)x体重(kg) 72x血肌酐(mg/dl) 为常数， 男 = 1.23 女 = 1.05,或 = (140-年龄)x体重(kg)xu 血肌酐(mol/L),早期诊断指标(三),尿N乙酰D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增 高，尿NAG/Cr比值增高，可先于尿白蛋白排泄率 增高; 尿转铁蛋白(TRF):其分子量与白蛋白相似，但TRF 所带负电荷明显比白蛋白少，当肾小球滤过膜负电 荷减少而裂孔尚无增大时，TRF可以从肾小球滤过， TRF可作为早期诊断指标比微量白蛋白更敏感;
8、尿内皮素1(ET1)升高可反映早期肾小管损伤，血ET1升高反映早期肾小球的病变。,治疗(一),控制血糖水平：使空腹血糖达5.67.0mmol/L,餐后血 糖达8.0mmol/L，HbA1c20ml分者可加5g/日，5ml分者仅能用约20g/日蛋白质; 限制脂肪摄入 限钠,治疗(二),控制血压水平：血压140/90mmHg时就应开始降压治疗, 控制在135/85mmHg，以ACEI 或 ACE受体阻断剂最好, 钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如 ACEI； 治疗高血脂； 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI): 作用机理 A. 阻滞 A形成，使缓激肽增加，降低肾小球毛 细血管内压从而纠正肾小球高滤
9、过状态，减少蛋 白尿，目前已证实ACEI还可以直接改善肾小球毛 细血管的选择滤过作用; B. 降低系膜细胞对大分子物质的吞噬作用，从而减少 了因蛋白尿导致的系膜细胞增生及小管间质纤维化;,治疗(三),C.促进基质金属蛋白酶降解，使已形成的细胞外基质部分得以降解; D.抑制A诱导的纤维蛋白溶酶原激活抑制 物PAI1生成的能力，使PAI1减少; E.抑制肾小管对钠重吸收作用; F.抑制去甲肾上腺素的释放，降低交感神经 兴奋性; G.增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗;,治疗(四),H. 以上作用不依赖其降压作用，即使不伴有高血压 者也可用此药效果也好; I . 其副作用主要由于激肽增高引起咳嗽，不能
10、用于 伴有低肾素低醛固酮者或型肾小管酸中毒者， 因为可以加重高血钾; 血管紧张素受体拮抗剂(AT1Ra):能特异性抑制全身及局部器官组织的自分泌与旁分泌A的生物效应，作用与ACEI相似，因为对激肽无影响，可以无咳嗽副作用; 腹膜透析与血液透性; 肾移植。,预后,蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素，伴蛋白尿者有较高的血压和血浆胆固醇。 蛋白尿与肾和心血管高死亡率有关，蛋白尿与肾功能衰竭有因果关系，1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切，而2型DM蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切。 1型DM出现蛋白尿，45在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病。而2型DM出现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌肿、尿毒症等.因此在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施,