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1、精品文档健康体检自测问卷一、基本信息姓名 性别 年龄 单位：二、家族史1.在您的家族成员中是否有重大疾病的遗传史？三、过敏史2您是否出现过过敏（） A.是B.否2-1请选择过敏原（可多选）（）A.青霉素 B.头抱类C鸡蛋D.牛奶E.海鲜F.花粉或尘螨G粉尘H.洗洁剂I.化妆品J其他四、身体近况（3个月内）3. 您最近感觉身体总体健康状况如何（）A.好B.般C.差4. 您最近感到疲劳乏力或周身明显不适吗（）A.没有B.偶尔C经常5. 您最近感到胸痛或心前区憋闷不适吗（）A.没有B.偶尔C经常6您最近感到有胸闷气喘或呼吸困难吗（）A.没有B.偶尔C经常7.您最近感到恶心、反酸或上腹部不适吗（）A.
2、没有B.偶尔C经常五、生活习惯8您通常能够按时吃三餐吗（）A.能B基本能C.不能9您常暴饮暴食吗（）A.是B.否10您常吃夜宵吗（）A.不吃B.偶尔吃C经常吃11您参加应酬情况（ ）A.不参加或偶尔参加（1-2次/月）B.比较多（1-2次/周）C. 经常参加（3-5次/周）D. 非常频繁（ 5次/周）13您的饮食偏好（可多选）（）A.熏制、腌制类B.油炸食品C甜点D.吃零食（适量坚果除外）E.吃快餐F.喝粥（2次/天14您的主食结构（）A.细粮为主B.粗细搭配C.粗粮为主D.不好说15水果摄入情况（）A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C经常吃（3-5次/周）D.每天都吃（ 5次/周）16鱼肉或
3、海鲜摄入情况（）A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C经常吃（3次/周）17您喝咖啡吗（）A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（ 5次/周）18您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗（ ）A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C.经常喝（3-5次/周）19您吸烟吗（持续吸烟1年以上）（）A.不吸B.吸烟C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）D.被动吸烟20您通常每天吸烟支（含戒烟前；您持续吸烟年（含戒烟前；您戒烟 年21您饮酒吗（平均每周饮酒1次以上）（）A.不喝B.喝C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）21-1您一般喝什么酒（ ）A.白酒B.啤酒C红酒D.什么都喝21-2您每周喝
4、几次酒（含戒酒前）（）A.12次B.35次C. 5次21-3您持续饮酒（含戒酒前）年；您戒酒 年；22您常采用的运动锻炼方式（可多选）（）A.散步B.慢跑C游泳D.爬楼梯E.球类F.瑜伽G.健身操H.登山I.太极拳J其他23您每周锻炼几次（）A.12次B.35次C.5次24您每次锻炼时间（）A.V30分钟B.3060分钟 C.60分钟24-1您坚持锻炼情况（）A.半年以内B.1-2年C.3-5年D 5年以上25最近1个月您的睡眠情况（）A.好 B.般C.差26您睡眠的情况为（）A.入睡困难B.早醒C多梦或噩梦中惊醒 D.夜起E.熟睡时间短26-1影响您睡眠的主要原因：A.工作压力过大B身体不适或疾病 C气候变化D.药物E倒班或倒时差F.其他27您每天平均睡眠时间（不等于卧床时间）（）A.V 5小时B.57小时C.79小时D. 9小时28您多长时间做一次体检（）A.从来不做B.半年C.1年D.23年E. 3年E.其他29您获取医疗保健知识的途径（）A.电视B.图书和报刊杂志 C.上网D.卫生机构及医生