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1、1,朴 英 实TEL：13179146680E-mail：,第八章 发 热 fever,3,病例,患儿，女，2岁。因发热、咽痛3天，惊厥半小时入院。 3天前上午，患儿畏寒，诉“冷”，出现“鸡皮疙瘩”和寒战，皮肤苍白。当晚发热，烦躁，不能入睡，哭诉头痛、喉痛。次日，患儿思睡，偶有恶心、呕吐。入院前0. 5h突起惊厥而急送入院。尿少、色深。 体征：体温40.8C，心率116次/分、律整，呼吸24次/分，血压100/60 mmHg。疲乏、嗜睡，重病容。面红、口唇干燥，咽部明显充血，双侧扁桃体肿大（+），颈软，双肺呼吸音粗糙。 实验室检查：WBC 17.4109/L（410 109/L），杆状2%，淋
2、巴16%，酸性2%，分叶80%。AB17.94 mmol/L（2227mmol/L）。 入院后立即物理降温，输液，纠酸碱及抗生素等治疗。1小时后大量出汗，体温降至38.4 C。住院4天痊愈出院。,4,病例,患者，男，17岁。近两天发热，头痛，全身肌肉酸痛，食欲减退来院就诊。门诊以“发热待查”收入院。 体检：体温39.4C，脉搏100次/分，律齐，呼吸20次/分，血压100/70mmHg，咽部充血，两肺呼吸音稍粗糙，但未闻及啰音，腹软，肝脾未触及。 实验室检查：WBC 19.3109/L（410 109/L）。粪便黄色糊状，未发现蛔虫卵。尿量减少，其他正常。胸透无异常发现。 入院后给与抗生素治疗
3、。输液过程中出现畏寒、发抖、烦躁不安，测体温41.9 C，心率120次/分，呼吸20次/分，浅快。立即停止输液，记住异丙嗪1支，并用乙醇擦浴，头部置冰袋。次日，体温渐降，患者精神萎靡，出汗较多，继续输液及抗感染治疗。3天后体温将至37 C，除赶紧乏力外，无自觉不适。住院6天后痊愈出院。,5,一、概述,致热原体温调节中枢调定点上移 调节性体温升高 正常体温0.5病理过程。,（一）发热的定义：,正常体温：37 体温调节中枢 高级：视前区下丘脑前部（POAH） 次级：延髓，脑桥，脊髓，中脑,6,（调节性体温升高， 与体温调定点上移相适应）,（被动性体温升高， 超过体温调定点水平）,剧烈运动，月经前期
4、等。,7,1. 致热源：,（三）几种概念,2. 发热激活物：,能引起人体和动物发热的物质，具有致热性或含致热成分。 包括外致热源和内生致热源。,激活产内生致热源（EP）细胞产生和释放EP的物质。 （大多数为外致热源）,8,3. 内生致热源（EP）：,产EP细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质。,一组不耐热的内源性小分子蛋白质， 使体温调定点上移引起发热。,EP细胞,9,二、病因及其机制,（一）发热激活物：,1. 外致热源,2. 体内产物,（二）内生致热源（EP）,10,二、病因及其机制,1. 外致热源：来自体外的致热物质。,（一）发热激活物：,细菌，病毒，真菌，螺旋体，疟
5、原虫,11,葡萄球菌,链球菌,白喉杆菌,（1）革兰阳性菌,细菌,致热成分：全菌体、菌体碎片、外毒素,12,（2）革兰阴性菌,大肠杆菌,淋球菌,细菌,致热成分：全菌体、肽聚糖、内毒素,13,病 毒,致热成分：全病毒体及所含的血细胞凝集素,流感病毒,SARS,severe acute respiratory syndrome,麻疹病毒感染,14,真 菌,致热成分：全菌体及所含的荚膜多糖和蛋白质,口腔白色念珠菌感染,白色念珠菌,15,螺旋体,致热成分：代谢裂解成分和外毒素,钩端螺旋体,梅毒螺旋体,16,疟原虫,致热成分：裂殖子和疟色素,间日疟原虫,疟原虫的裂殖子,17,二、病因及其机制,1. 外致热
6、原：来自体外的致热物质。,（1）细菌及其毒素 G- 菌及内毒素（ ET ）：如大肠杆菌,（一）发热激活物：,18, G+菌及外毒素：,作用机制：通过EP致机体发热, 分枝杆菌：如结核杆菌 机制：全菌体及胞壁中所含肽聚糖、多糖和蛋白质 都有致热作用。,19,（2）病毒：流感病毒，SARS病毒、麻疹病毒 白细胞产生EP（LP）发热,（3）真菌：如白色念珠菌、组织胞浆菌、新型 隐球菌、酵母菌 发热,机制：全菌体、菌体内所含荚膜多糖和蛋白质,20,（5）疟原虫：裂殖子和疟色素发热,21,（2）类固醇：本胆烷醇酮（睾丸酮中间代谢物） EP发热,（3）致炎物：尿酸盐结晶 EP 发热,（1）抗原抗体复合物：
7、牛血清白蛋白,2. 体内产物：,（4）体内组织的大量破坏：大手术后、X线、 严重心脏病急性发作、核辐射等,22,（二）内生致热原（EP）,1EP的种类： （1）IL-1（白介素-1）： （2）TNF（肿瘤坏死因子）： （3）IFN（干扰素）： （4）IL-6： （5）MIP-1（巨噬细胞炎症蛋白-1）：,23,2EP的产生和释放：,发热激活物(如LPS) 产内生致热源细胞 EP,LPS:脂多糖；LBP:LPS结合蛋白；TLR:Toll样受体；NF-B:核转录因子,24,产EP细胞的激活,25,3. 发热时的体温调节机制,（1）体温调节中枢 正调节中枢：视前区-下丘脑前部（POAH） 负调节中枢
8、：中杏仁核（MAN）、 腹中膈（VSA）,26,1）EP通过血脑屏障转运入脑,（2）致热信号传入中枢 的途径,27,2）EP通过下丘脑终板血管器作用于体温调节中枢 （OVLT）,28,正调节介质 1）PGE： 2）Na+/Ca2+比值：,（3）发热中枢调节介质,EP下丘脑Na+/Ca2+比值cAMP 调定点上移发热,29,3）环磷酸腺苷（cAMP）：,4）促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）： 5）一氧化氮（NO）：,30,1）精氨酸加压素（AVP）：,负调节介质,2）黑素细胞刺激素（-MSH）： 由腺垂体分泌的含有13个氨基酸的多肽类激素。,3）膜联蛋白A1：又称脂皮质蛋白-1 是一种钙依赖性
9、磷脂结合蛋白。,31,第一环节（信息传递）：激活物作用EP产生, 传递 第二环节（中枢调节）：EP作用调定点上移 第三环节（效应部分）：调温效应器反应体温上升,（4）发热的基本机制（基本环节）,32,发热发病学基本环节示意图,33,（五）发热时体温调节的方式及发热的时相,1. 第一时相: 体温上升期（又称寒战期）,（1） 热代谢特点及其机制： 特点：产热散热，体温上升。,作用机制：系因体温调定点上移， 中心温度调定点的新水平所致。,34, 皮肤苍白： 畏寒： 寒战： 鸡皮出现：,（2）临床表现,35,2. 第二时相: 高峰期，又称稽留期,（1）热代谢特点及其机制： 特点：产热与散热在高水平上平
10、衡， 体温波动在高水平上保持相对平衡。,机制：因中心体温与新的调定点水平相适应 所致。,36,（2）临床表现：, 自觉酷热： 皮肤发红： 干燥：,37,3. 第三时相: 体温下降期，又称出汗期,（1）热代谢特点及其机制： 特点：散热产热，体温下降至回降的调定点 相适应。,机制：系因发热激活物在体内控制、清除， EP与发热介质清除，而上移的体温 调定点回降到正常水平所致。,38, 出汗： 皮肤潮湿： 脱水： 体温下降：,（2）临床表现：,39,40,（一）物质代谢变化,三、代谢与功能的变化,体温每升高1 基础代谢率提高13%,41,（二）生理功能的改变,（1）头痛：脑血管扩张脑张力+毒物作用 （
11、2）谵语，幻觉：菌毒素+热血刺激皮层兴奋 （3）嗜睡：皮质功能受抑制及EP诱导睡眠有关 （4）抽搐（小儿）：中枢系统未发育完全,1. 中枢神经系统功能（4041高热时）,42,2. 心血管系统功能,（1）心率：,体温每升高1 心率增加18次/分,（SAS: 交感-肾上腺髓质系统, Sympathetic-adrenomedullary system）,43,（2）动脉血压：,骤退时：大汗而失液失液性休克Bp,高峰期：外周血管舒张阻力Bp轻度,44,3. 呼吸系统功能：呼吸幅度与频率改变,45,4. 消化系统功能,46,（三）防御功能改变: 双重影响,1. 抗感染能力的改变：,（1）提高动物的抗
12、感染能力。高温可将某些致病微生 物灭活，如：淋球菌、梅毒螺旋体、肺炎球菌。,（2）使某些免疫细胞功能加强。如：人淋巴细胞 （39）、豚鼠白细胞（3941）,（3）细胞免疫功能和抗感染能力降低。 如：抑制NK细胞；内毒素中毒动物死亡率,47,3. 急性期反应：,2. 对肿瘤细胞的影响：,EP急性期反应急性期蛋白、血浆微量元素及白细胞计数改变,48,四、防治原则,（二）一般性发热：不必急于解热 若体温不太高，不应随便退热， 以免误诊断、治疗,1高热（40）：无论有无明显原发病，应尽早解热。 可出现明显不适、头痛、意识障碍、惊厥、谵妄、 昏迷等。尤其小儿容易诱发惊厥。 2心脏病患者：加重心肌负荷，诱
13、发心力衰竭。 3妊娠期妇女：（1）早期发热或过热可致畸胎 （2）中、晚期宜诱发心衰,（三）必须及时解热的病例：,（一）治疗原发病,49,4解热措施： （1）药物解热： 化学药物：水杨酸类 类固醇解热药：糖皮质激素 清热解毒的中草药：,（2）物理降温：乙醇擦浴，敷冰袋等。,50,附：热型及临床意义,发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型 不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热的病因诊断和鉴别诊断,51,C,稽留热,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,常见于大叶性肺炎及伤寒高热期,52,驰张热,C,常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,53,间隙热,C,常见于疟疾、急性肾盂肾炎,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,54,波状热,C,常见于布鲁菌病,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,