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1、糖尿病肾病治疗对策,1,糖尿病肾病治疗对策,2,糖尿病肾病治疗对策,HbA1c在接近达标时餐后血糖占 70%,50%线,HbA1c越接近达标，越要重视控制PPG,Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.,70%,50%,45%,40%,30%,30%,50%,55%,60%,70%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,7.3,7.3-8.4,8.5-9.2,9.3-10.2,10.2,HbA,1c,的范围,对,HbA,1c,的贡献,(%),空腹血糖,餐后血糖,3,糖尿病肾病治疗对策,权威指南的血糖控制标准,1 IDF Cli
2、nical Guidelines Task Force. Brussels: IDF, 2005 2 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 2007 3 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007,4,糖尿病肾病治疗对策,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Effects of intensive glucose lowering in
3、 type 2 diabetes,N Engl J Med 358:2545-2559, 2008,ACCORD,5,糖尿病肾病治疗对策,多中心RCT 10251例 2型糖尿病， 平均年龄62.2岁， 平均HbA1c 8.1 强化治疗组：HbA1c目标值 6.0% 标准治疗组：HbA1c目标值 7.07.9,主要复合终点： 非致死性心梗、非致死性中风或因心血管原因所导致的死亡,随访3.5年后，因强化治疗组的高死亡率而提前终止试验,6,糖尿病肾病治疗对策,结果,强化治疗组HbA1c 6.4 标准治疗组HbA1c 7.5 3.5年中复合终点事件发生： 强化治疗组352例，标准治疗组371例（p =
4、 0.16） 3.5年中死亡： 强化治疗组257例，标准治疗组203例（p = 0.04）,需要医疗干预的低血糖、体重增加更常见于强化治疗组 （P0.001）,7,糖尿病肾病治疗对策,结论 与标准治疗组相比，强化治疗组有更高的死亡率， 主要的心血管事件并未明显减少。,8,糖尿病肾病治疗对策,The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax(Perindopril ) and Diamicron(Gliclazide) Modified Release Controlled Evaluation Intensive Blood Gluco
5、se Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes,N Engl J Med 358:2560-2572 , 2008,ADVANCE,9,糖尿病肾病治疗对策,多中心RCT 11140例2型糖尿病， 平均年龄66岁， 平均HbA1c 7.5 强化治疗组：HbA1c目标值 6.5% 标准治疗组：HbA1c目标值 根据当地指南,主要的复合终点 主要大血管事件： 心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性中风 主要微血管事件： 新发或加重的肾病及视网膜病变,10,糖尿病肾病治疗对策,主要微血管事件发生率: 强化治疗组 9.4
6、% p = 0.01 标准治疗组 10.9 肾病发生率: 强化治疗组 4.1% p = 0.006 标准治疗组 5.2 视网膜病变发生率: NS p = 0.05 严重低血糖发生率： 强化治疗组 2.7% p 0.001 标准治疗组 1.5,结果,平均随访5年后： 强化治疗组 HbA1c 6.5 标准治疗组 HbA1c 7.3,主要大血管事件 NS p = 0.32 心血管原因的死亡 NS p = 0.12 全因死亡 NS p = 0.28,11,糖尿病肾病治疗对策,结论 强化治疗组未能减少大血管事件发生率 主要是减少了微血管事件中的肾病发生率21,12,糖尿病肾病治疗对策,临床医生如何改变对
7、策？,要强调个体化治疗，包括对低血糖高风险者自由确定靶目标值 不要急于在高风险人群中将血糖“正常化”；尽管可能会有远期的CVD和生存的效益，但仍存在过度强化降糖所致的巨大的近期风险。,American Journal of Kidney Diseases, Vol 53, No 1 (January), 2009,13,糖尿病肾病治疗对策,应该推荐的血糖控制标准,1 IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: IDF, 2005 2 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 2007 3 Diabetes Care 20
8、06;29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007,14,糖尿病肾病治疗对策,中国药品手册年刊第八、九版，药品信息手册2003版,磺脲类,列奈类,各种口服降糖药肾脏安全性的比较,15,糖尿病肾病治疗对策,双胍类二甲双胍（格华止） 肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的几率 IDF(2005)建议：有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始治疗 噻唑脘二酮类罗格列酮（文迪雅） 噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭。 2008年10月22日ADA、EASD宣布在
9、糖尿病治疗中不再推荐使用罗格列酮，将吡格列酮降为三线用药。 肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险，需慎用 葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜唐平） 该药原型只吸收2，但其代谢产物35可吸收入血，且经肾代谢，肾功能严重受损时，该药达峰浓度及药物曲线下面积分别增高5倍、6倍 严重肾功能损害者禁用,16,糖尿病肾病治疗对策,口服降糖药肾脏方面禁忌证,17,糖尿病肾病治疗对策,Sheehan MT.et al. Clinical Medicine 1(3): 189-200,口服降糖药降低HbA1c能力的综合评估,18,糖尿病肾病治疗对策,糖尿病肾病发病的基本机制,蛋白尿,肾小球硬化,小管间质纤维
10、化,ARB ACEI,19,糖尿病肾病治疗对策,AngII,AngII,AngII,AngII,AngII,肾小球对蛋白滤过屏障机制,20,糖尿病肾病治疗对策,Benefit of ARB in Diabetes:Important Findings of 3 Major Clinical Trials,RENAAL IRMA II IDNT,PRIME,21,糖尿病肾病治疗对策,N Engl J Med. 2001; 345:861-9.,RENAAL：科素亚降低糖尿病肾病患者ESRD、血清肌酐加倍和死亡风险,22,糖尿病肾病治疗对策,PRIME：针对2型糖尿病肾病全过程,23,糖尿病肾病治
11、疗对策,IDNT：降低T2DN患者血肌酐翻倍、 ESRD或死亡的危险达 20,0,0,25,50,75,12,24,36,48,安博维 300mg组 （n=570）,氨氯地平10mg组 （n=567）,随访时间（月）,安慰剂组 （n=569）,VS,安博维,20%,p0.02,*主要终点：血清肌酐升高达2倍、 进入肾脏病变的终末期或死亡,与氨氯地平相比，安博维降低到达联合终点的危险性23%,治疗时间:2.6年,到达主要终点*的患者比例（）,Lewis EJ, et al. N Engl J Med 2001; 345: 851-860.,60,24,糖尿病肾病治疗对策,应用ARB/ACEI后出
12、现eGFR下降的处理,K/DOQI：American Journal of Kidney Diseases, February 2002,25,糖尿病肾病治疗对策,ARB与AECI 是否需要联用？,26,糖尿病肾病治疗对策,ONTARGET The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial,N Eng J Med April 10, 2008,27,糖尿病肾病治疗对策,目的,比较 雷米普利 替米沙坦 两药联用,对心血管疾病和高危糖尿病（无心衰）的疗效,28,糖尿病肾病治疗对策
13、,方法,40个国家，733个中心 雷米普利组： 8576例，10mg/d 替米沙坦组： 8542例，80mg/d 两药联合治疗组：8502例，10mg/d+80mg/d 主要复合终点： 心血管原因死亡、心梗、中风及心衰住院 随访时间: 56个月（4.67年）,29,糖尿病肾病治疗对策,结果,1.主要终点事件发生率： 联合治疗组16.3，替米沙坦组16.7，雷米普利组16.5，三组间无统计学差异。 2.副作用 低血压症、晕厥、肾功能不全： 联合治疗组雷米普利组（p0.001，p=0.03，p0.001）,血肌酐翻倍的人数三组相似,30,糖尿病肾病治疗对策,KaplanMeier Curves f
14、or the Primary Outcome,31,糖尿病肾病治疗对策,Discontinuation of Study Medications and Selected Reasons,32,糖尿病肾病治疗对策,结论,1.替米沙坦与雷米普利相比在本研究中疗效相当，且咳嗽、血管性水肿较少 2.两药联合治疗组不良事件较多，而效益并未增加,33,糖尿病肾病治疗对策,小结：糖尿病肾病处理策略,1.在参考指南的基础上，强调降糖治疗“个体化”，不要急于在高风险人群中将血糖“正常化”。 2.降糖药物选择应注意肾脏方面的安全性。 3.ARB或ACEI治疗糖尿病肾病需要采用高剂量，但同时须严格监测副作用（如高血钾、低血压、血肌酐快速增高或eGFR快速下降）。特别是治疗开始后的头两个月内，应每天监测血压，每周复查血生化，病情稳定后可适当延长。,34,糖尿病肾病治疗对策,4.关于ARB+ACEI联合疗法，在新研究结果出来 以前： 对低危患者（蛋白尿0.5-1.0g/d，单药血压控制良好，肾功能正常），暂不使用ARB+ACEI联合疗法； 对高危患者（蛋白尿0.5-1.0g/d，单药血压控制不良，肾功能减 退，血钾正常）可考虑使用联合疗法或同时加用利尿剂,以阻止肾脏 病进展，但须严密监测不良反应，一有明显副作用立刻停止联合疗法。,