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1、血管炎肾损害的诊断和治疗,1,血管炎肾损害的诊断与治疗,血管炎肾损害的诊断和治疗,2,主要内容,血管炎的定义、分类 ANCA相关小血管炎 分类诊断标准 流行病学特征 临床表现 实验室检查 治疗原则,血管炎肾损害的诊断和治疗,3,血管炎的定义及分类,以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病,大动脉炎（TA） 巨细胞动脉炎（GCA）,结节性多动脉炎（PAN） 川崎病（KD）,冷球蛋白血症性血管炎（CV） IgA血管炎（IgAV） 低补体荨麻疹性血管炎（HUV）,抗GBM病,肉芽肿性多血管炎（GPA） 显微性多血管炎（MPA） 嗜酸粒细胞性肉芽肿性血管炎（EGPA）,血管炎肾损害的诊断和治疗
2、,4,2012 Chapel Hill 血管炎分类,大血管炎（LVV） 大动脉炎（TA） 巨细胞动脉炎（GCA） 中血管炎（MVV） 结节性多动脉炎（PAN） 川崎病（KD）,小血管炎（SVV） ANCA相关性小血管炎（AAV） 肉芽肿性多血管炎（GPA） 显微镜下多血管炎（MPA） 嗜酸粒细胞性肉芽肿性血管炎（EGPA） 免疫复合物性小血管炎 抗GBM病 冷球蛋白血症性血管炎（CV） IgA血管炎（过敏性紫癜）（IgAV） 低补体荨麻疹性血管炎（HUV）,血管炎肾损害的诊断和治疗,5,2012 Chapel Hill 血管炎分类,变化血管性血管炎（VVV） 白塞病（BD） Cogan综合征（
3、CS） 累及单器官的血管炎（SOV） 皮肤白细胞破碎性血管炎 皮肤动脉炎 原发性中枢神经系统血管炎 孤立性主动脉炎,与系统疾病有关的血管炎 狼疮性血管炎 类风湿性血管炎 结节病性血管炎 具有可能病因的血管炎 HCV相关性冷球蛋白血症性血管炎 HBV相关性血管炎 梅毒相关性主动脉炎 血清病相关性免疫复合物性血管炎 药物相关性免疫复合物性血管炎 肿瘤相关性血管炎,血管炎肾损害的诊断和治疗,6,血管炎肾损害的病理基础,大血管炎,肾动脉狭窄,肾脏缺血、萎缩,肾血管性高血压,中血管炎,肾动脉主要分支 叶间动脉,小血管炎,肾小球毛细血管袢纤维素样坏死 新月体形成,血管炎肾损害的诊断和治疗,7,血管炎肾损害
4、的诊断和治疗,8,血管炎肾损害的诊断和治疗,9,ANCA相关性小血管炎,包括： 肉芽肿性多血管炎（GPA） 显微镜下多血管炎（MPA） 嗜酸粒细胞性肉芽肿性血管炎（EGPA）,血管炎肾损害的诊断和治疗,10,1990年ACR分类诊断标准-Wegeners granulomatosus,鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物 胸片示结节、固定性浸润或空洞 尿沉渣示镜下血尿（5 RBC/HP），或RBC管型 活检见动脉壁、动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症 有2项或以上阳性，即可诊断为WG,血管炎肾损害的诊断和治疗,11,1990年ACR分类诊断标准-Polyarteritis nod
5、osa 81:723-727 Chen et al. Kidney Int 2005;68:2225-2229 陈旻等. 中华内科杂志, 2005, 44:828-31 Chen M, et al. NDT 2007;22(1):139-45,疾病构成北大医院426例,ANCA构成北大医院426例,血管炎肾损害的诊断和治疗,17,我国ANCA相关小血管炎临床表现,陈旻等. 中华内科杂志, 2005, 44:828-31,血管炎肾损害的诊断和治疗,18,我国ANCA相关小血管炎临床表现,陈旻等. 中华内科杂志, 2005, 44:828-31,血管炎肾损害的诊断和治疗,19,GPA与MPA的比较
6、,Millet A, et al. Ann Rheum Dis, 2013,72:1273-79,血管炎肾损害的诊断和治疗,20,ANCA相关血管炎肾损害临床表现,血尿、蛋白尿或肾病综合征 肾功能损害 可缓慢发生 可表现为急性肾衰竭或急进性肾衰竭,血管炎肾损害的诊断和治疗,21,临床应怀疑ANCA相关小血管炎,中老年，有全身炎症反应 发热、乏力、体重下降 多系统受累 肺、肾、关节肌肉、皮肤 眼、耳、鼻、神经系统 与肾损害不平行的贫血,中老年患者 表现为急性肾衰竭而无明显原因或急进性肾衰竭 与肾损害不平行的贫血 肾脏体积正常或增大,确诊手段 活检标本有小血管炎表现 pANCA/抗MPO或cANC
7、A/抗PR3阳性,本人体会,血管炎肾损害的诊断和治疗,22,小血管炎肾损害病理检查,免疫病理和电镜 微量或阴性（pauci-immune） 光镜 肾小球：袢坏死或新月体形成，多新旧不等 肾小动脉坏死少见 肾间质-小管：炎症细胞浸润，偶见肉芽肿,肾脏病理与临床表现的关系,血管炎肾损害的诊断和治疗,24,实验室检查,一般指标 ESR快，CRP（+） Hb低，WBC和PLT高 C3正常或轻度降低 特异性指标-ANCA 诊断，指导治疗，判断复发,血管炎肾损害的诊断和治疗,25,治疗,诱导缓解治疗：3-12月 皮质激素 环磷酰胺 维持治疗：1-2年,CTX在ANCA相关血管炎治疗史上具有里程碑的意义,血
8、管炎肾损害的诊断和治疗,26,诱导缓解,强的松 剂量：1mg/kgd 10-15mg/d 维持 0.5-1 年 环磷酰胺（CTX） 口服：2-3mg/kg d 静点：0.5-1.0g/m 上述剂量直到病情缓解,血管炎肾损害的诊断和治疗,27,甲基强的松龙冲击疗法Methylprednisolone pulse therapy,肺出血 小动脉/或肾小球袢坏死 新月体性肾小球肾炎 MP 7-15mg/kgd (0.5-0.8/d) X 3, 1-3个疗程,指征,方案,注意：高血压、高血糖、严重感染和水钠潴留,血管炎肾损害的诊断和治疗,28,血浆置换疗法,需要透析或血肌酐快速升高者 抗GBM抗体阳性
9、者 肺出血,血管炎肾损害的诊断和治疗,29,维持治疗,硫唑嘌呤（AZA） 1.52.0 mg/kg/d 糖皮质激素 小剂量: prednisone 10 mg/d 停用,血管炎肾损害的诊断和治疗,30,其它细胞毒药物,霉酚酸酯 (MMF) 多用于维持治疗 1.5-2.0g 半年, 0.75-1.0g 1年 来氟米特（ leflunomide ） 维持治疗 20-30mg/d, 时间？,血管炎肾损害的诊断和治疗,31,终末期肾病的治疗,肾脏替代治疗 血液透析 腹膜透析 肾移植 控制活动病变后可移植 ANCA滴度不影响移植肾存活,如同时存在肾外活动，仍需要应用皮质激素和免疫抑制剂！,血管炎肾损害的诊断和治疗,32,总 结,ANCA相关血管炎包括： 肉芽肿性多血管炎（GPA） 显微镜下多血管炎（MPA） 嗜酸粒细胞性肉芽肿性血管炎（EGPA） ANCA是其特异性血清学标志物 常常累及多器官 肾脏、肺、耳鼻喉等 肾脏受累常表现为肾炎综合征和/或快速进展的肾衰竭 早期、积极CTX治疗是改善其预后的关键,