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第 1 页 共 3 页 分期付款申请书范文 范本 第 2 页 共 3 页 分期缴纳社会抚养费申请书 XX 人口和计划生育局： 我们是 乡（镇） 村（居） 组居民，于 年 月违反人口 与计划生育条例第十四条、十五条的规定再生育第 个子女。 按照社会抚养费征收决定书 （西）计生征字200 第 号， 应当缴纳社会抚养费（人民币大写） 万 仟 佰 拾 元。由于 目前我们经济上确有困难，现申请分期缴纳，请予批准。 第一期： 年 月 日前交 元； 第二期： 年 月 日前交 元； 第三期： 年 月 日前交 元。 申请人： （签章） 年 月 日 第 3 页 共 3 页 乡镇计生办审核意见： 计生办主任（签字） 县计生局审批意见： 年 月 日