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1、肾性贫血规范化治疗及进展,2,治疗肾性贫血的重要性,肾性贫血治疗指南及发展方向,3,CKD患者普遍存在贫血,CKD分期,丁小强等.复旦学报(医学版).2009;36:562-565,CKD 期贫血患病率即高达22%，随着肾功能下降贫血患病率进一步升高，CKD 期贫血患病率高达98. 86% CKD 分期越晚，贫血患病率越高,贫血患病率(%),4,CKD患者中的铁缺乏40%的开始血液透析治疗的CKD患者铁储备不足,功能性铁缺乏 (21.6%),绝对铁缺乏 (38.6%),仅40%有足够的铁储备(n=794),贫血可见于各期CKD患者，其主要原因是铁缺乏 开始透析治疗时， CKD患者普遍存在铁缺乏
2、,美国多中心（237名临床医生）的调研结果：共包括5222例成人CKD患者。 McClellan W et al. CRMO 2004; 20: 1501-1510,对1999-2000年在779家中心开始透析治疗的1997例患者的回顾性分析数据. Valderrbano F et al. NDT 2003; 18: 89-100,5,血透过程中长期少量失血 每次治疗期间，部分血液残留在透析器的纤维及膜上 反复采集血液标本 凝血障碍引起无症状胃肠道出血、月经量过多,引起血透患者缺铁的原因,正常饮食每日摄入铁为1 mg，相当于2 ml 血液的含铁量，因此长期少量失血足以引起缺铁,血透患者食欲减退
3、、胃肠道酸化能力减弱、应用磷结合剂等引起铁吸收减少 患者接受促红素治疗，铁储备急剧减少 血透患者每年失铁总量达1000 3000 mg,6,CKD患者普遍存在贫血， 并分期越晚，贫血患病率越高 贫血会增加CKD患者心血管风险， 脑卒中风险， 影响患者预后。 铁储备不足在CKD贫血患者中非常常见，而透析患者血清铁指标低下是引起患者死亡率、住院率增加的独立危险因素。,小结,7,第一部分：CKD贫血的诊断和评估 第二部分：ESAs和其他药物治疗CKD贫血 第三部分： CKD贫血的铁剂治疗,8,KDIGO和ERBP指南及中国专家共识均推荐，伴有贫血的CKD患者(无论年龄和CKD分期)，初次评估贫血需包
4、括以下检测： 全血细胞计数(CBC)，包括血红蛋白浓度、红细胞计数、白细胞计数和分类、血小板计数 绝对网织红细胞 血清铁蛋白水平 血清转铁蛋白饱和度(TSAT) 血清维生素B12和叶酸水平,指南推荐贫血的评估指标,中华肾脏病杂志 2013年5月第29卷第5期,按照WHO推荐，海平面水平地区，年龄15岁，男性Hb130g/L，成年非妊娠女性血红蛋白120g/L，成年妊娠女性110g/L，可诊断贫血,9,国内外指南均推荐ESA、铁剂是慢性肾脏贫血 最重要的两种治疗方法，并且分章节对两者进行介绍,10,第一部分：CKD贫血的诊断和评估 第二部分：ESAs和其他药物治疗CKD贫血 第三部分： CKD贫
5、血的铁剂治疗,11,Yes,No,Yes,Yes,Yes,No,ESA初始治疗,KDIGO Public Review 2012,No,No,Yes,Yes,Hb10.0g/dl,Yes,No,Yes,12,ESA治疗和维持,治疗 3.1 推荐在初始ESA治疗前，应处理各种导致贫血的可纠正原因(包括铁缺乏和炎症状态)。 3.2 在初始和持续ESA治疗时，推荐权衡利弊，评估患者个体减少输血和贫血相关症状的潜在优势和风险(例如：中风、血管通路的丢失和高血压)。 3.2 推荐CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESA治疗时应提高警惕，尤其是预期能被治愈的、既往恶性肿瘤史或中风史的患者。 3.4.1 H
6、b 10.0g/dl(100g/l)的成人非透析患者，不建议开始ESA治疗。 3.4.2 Hb11.5g/dl(115g/l)。 3.6 所有成人患者，不建议刻意应用ESAs将Hb升高至13g/dl(130g/l),KDIGO Public Review 2012,13,第一部分：CKD贫血的诊断和评估 第二部分：ESAs和其他药物治疗CKD贫血 第三部分： CKD贫血的铁剂治疗,14,指南推荐铁剂治疗肾性贫血,1.KDIGO指南.2012 2.ERBP指南.2013. 3.肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.2013,15,慢性炎症状态（包括临床或亚临床感染）及营养不良可误导医师认为病人“铁负荷
7、过度”, 此时若据此误判而不给病人补充或过早停用静脉铁剂，即可能导致病人缺铁，降低EPO疗效,铁状态的评估,Clin J Am Soc Nephro , 2006, 1:S4-S8 Kidney Int, 2006, 69:54-58,处理对策： 不据一次检验结果做判断，需要多 次动态检查； 注意判断有无炎症（化验 hsCRP 等)及营养不良等影响因素； 可以试用静脉铁剂 观察贫血治疗反应,16,2.1.1成人CKD贫血患者未给予铁剂或ESA治疗，出现以下情况时，建议尝试静脉铁剂治疗(或CKD非透析患者或可尝试1-3月口服铁剂治疗) 非必须开始使用ESA时，有望使Hb浓度升高 TSAT 30%
8、并且铁蛋白500ng/ml(500ug/l) *取决于患者的症状和总体临床目标，包括避免输血、活动性感染治愈后贫血相关症状的改善。,铁剂治疗时机,KDIGO Public Review 2012,17,铁剂治疗方式,2.1.3 需要补铁的CKD非透析患者根据以下情况选择铁剂治疗的方式： 缺铁的严重度 静脉通路情况 先前对口服铁剂治疗的反应 先前口服或静脉铁剂治疗的副作用 病人主诉和费用,2.1.4随后CKD患者铁剂治疗的指导需根据： 近期铁剂治疗后Hb的反应 持续血液丢失 铁状态检测(TSAT和铁蛋白) Hb浓度 应用ESA治疗的患者中ESA无反应和ESA剂量 各参数的变化趋势和患者的临床情况
9、,KDIGO Public Review 2012,18,静脉蔗糖铁减少ESA使用剂量,1. Richardson D et al. Am J Kidney Dis 2001;38:109-117, 2. Li H et al. Blood Purif 2008;26:151-6, Schiesser D et al. Nephrol Dial Transplant 2006;21:2841-2845, 4. Descombes E et al. Nephron 2000;84:196-197, 5. Hussain R et al. Nephrology 1998;4:105-108,19,
10、铁剂治疗CKD患者缺铁性贫血,接受ESA治疗的患者均推荐使用1 降低患者对ESA的抵抗2 可降低/避免患者对ESA的需求3 铁剂通常是CKD贫血患者规定使用的治疗方法4,1.Locatelli F et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 2): ii1ii47 2. Kalantar-Zadeh K et al. Adv Chronic Kid Dis 2009; 16: 143-151 3. Macdougall IC. Curr Med Res Opin 2009. Epub ahead of print 4. Valderrbano F
11、 et al. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 89-100,20,2.2.1 ESA治疗时，至少每三个月评估铁状态（TSAT和铁蛋白)，包括决定已接受铁剂治疗的患者是否继续使用铁剂治疗。 2.2.2 初始或增加ESA剂量、体内血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其他铁储备减少的情况时，需要更频繁的监测铁状态(TSAT和铁蛋白)。,铁状态评估频率,KDIGO Public Review 2012,21,2.3 初始静脉右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗，建议开始输注后患者应被严密监测，同时需配有复苏药物和受过专业培训的人员处理严重的不良反应。 2.4 当患者合并急性
12、系统性感染时，避免使用静脉铁剂治疗。 常规剂量：口服铁剂-200mg元素铁/日 静脉铁剂-初始疗程约1g,铁剂治疗注意事项,KDIGO Public Review 2012,22,理想口服铁剂的标准,具有与硫酸亚铁相同的吸收率 服用后口内无金属异味，且不使牙齿着色 对胃肠粘膜无腐蚀性 进入十二指肠时呈一种稳定的可溶状态，无铁离子存在 无恶心，呕吐，腹痛，腹泻，便秘等副作用 无毒或相对无毒,H. C. Heinrich, 1969 年 瑞 士 缺 铁 性 疾 病 会 议,23,力蜚能独特PIC分子结构避免了游离铁离子问题,PIC 分子结构被胃肠道完整吸收*,避 免,常见的游离铁离子问题 1. 消
13、化道腐蚀 2. 口腔异味 3. 便秘 4. 铁中毒,* Data on file,24,力蜚能独特的微丸结构与国内同类产品不同,力蜚能独特的微丸结构： 更少的游离铁离子问题，更小胃肠道刺激，更好服药顺应性 不受胃排空因素影响，药物体内吸收均匀，更高的生物利用度 东南大学出版社药剂学,p.30,25,力蜚能极少消化道副反应,N31 N36 N38,将105例就诊于血液科门诊的缺铁性贫血患者，按照入选标准，以随机区组的方法随机分入3个治疗组，分别予以硫 酸亚铁控释片（福乃得，500mg，每日1次）、琥珀酸亚铁（速力菲，0.1g，每日3次）、多糖铁复合物（力蜚能 0.15g，每日2次）治疗8周.每1
14、2周随访1次，随访药物的不良反应,不良反应发生例数,上海医学 1999年 第2期 640 铁缺乏症的临床流行病学研究 华山医院 林果为 陈波斌,26,蔗糖铁：满足理想静脉铁剂的要求,Arzneimittelforschung 1999;42:1439-52,27,理想的静脉铁剂的标准,Arzneimittelforschung 1999;42:1439-52,28,维乐福1949年起使用至今的蔗糖铁原研品种,维乐福 具有超过1200万患者年的大量使用经验,Data on File,29,维乐福关注安全性,维乐福的安全谱优异且经大量临床数据验证，耐受性良好 维乐福联合ESA治疗可始终维持或显著升
15、高HD患者的Hb、TSAT和铁蛋白水平,Bailie et al. Clinical Advances in Hematology & Oncology Volume 10, Issue 2 February 2012 Toblli et al. Inflammation & Allergy - Drug Targets, 2012, 11, 66-78 Lee et al. CMRO Vol. 29, No. 2, 2013, 141147.,30,肾性贫血在慢性肾病中非常常见 缺铁是肾性贫血的常见原因 指南推荐治疗肾性贫血的办法: 铁剂治疗， ESA治疗 铁剂治疗应该在ESA治疗之前开始,总结,