《肾脏功能》课件.ppt

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1、肾脏功能,1,肾脏功能检查及临床应用,新疆医科大学中医学院诊断学教研室 新疆医科大学附属中医医院临检中心 冯雪,肾脏功能,2,内容概要：,一、肾小球功能检查：内生肌酐清除率测定，血浆肌酐、血清尿素氮、血2微球蛋白、血胱抑素C测定等。 二、肾小管功能测定：尿2微球蛋白测定、血尿1微球蛋白测定、昼夜尿比密试验。 三、血尿酸测定。 四、肾功能检查的选择。,肾脏功能,3,肾脏结构,（一 ）解剖学结构,肾脏,髓质,皮质,肾小球,肾小管,肾锥体,髓袢,集合管,乳头管,肾脏功能,4,（二）肾脏的生物化学功能,尿液的生成 肾小管的内分泌功能,重要生化功能,肾脏功能,5,（1）生成尿液，清除体内废物,1.肾小球

2、滤过作用：形成原尿(120ml/min) 2.肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质 3.肾小管分泌和排泄作用：H、Ca等,肾脏功能,6,（2）调节水电平衡,1. Na、Cl、水的重吸收：肾小管 2. K的重吸收：近曲吸收、远曲排泌 3. Ca、P的重吸收,肾脏功能,7,（3）调节酸碱平衡 1. HCO3的主动重吸收：近曲小管 2. H的排泌：远曲小管、髓袢 3. NH3 的排泌：髓袢,肾脏功能,8,（4）内分泌功能,1.肾素血管紧张素醛固酮系统 2.1，25二羟胆钙化醇（活性VitD3） 3.促红细胞生成素、前列腺素和激肽,肾脏功能,9,肾功能检查的目的,了解有无肾功能损伤、肾脏损失的程度和范围

3、（累及肾小球、肾小管，或两者均累及），借以制定治疗方案，观察其动态变化，判断预后。,肾脏功能,10,一、肾小球功能试验,肾小球滤过率（glomerular filtration rate GFR） 每分钟肾小球滤过的血浆液体量 U（尿浓度） V（尿量） 某种物质清除率C P（血浓度）,肾脏功能,11,影响GFR的因素,1. 肾小球通透性增加：炎症早期、缺氧 2. 肾小球通透性降低：炎症晚期、膜增生 3. 肾小球毛细血管压下降：大出血、休克 4. 肾小球囊内压变化：尿路梗阻,肾脏功能,12,（一）血清肌酐测定（creatinine, Cr）,（1）原理 Cr分内源性和外源性两种。内源性Cr由肌酸

4、在肌肉中脱水形成，从肾小球滤过，基本上不重吸收。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中肌酐的浓度取决于肾小球的滤过能力。 （2）方法 无Cr饮食23天，取静脉血检查。 （3）参考值 男性 53106mol/L； 女性 4497mol/L 。,肾脏功能,13,（4）临床意义 1.升高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退。对早期诊断并不敏感，更适合门诊患者。2.评估肾功能损害程度 Cr178445mol/L：肾衰竭失代偿期 Cr445mol/L：肾衰竭期 Cr707mol/L：尿毒症期 3.鉴别肾前性和肾实质性少尿 器质性肾衰竭，血Cr200mol/L,肾脏功能,14,（二）内生肌酐清除率(endo

5、genous Creatinine clearance,Ccr),原理： 肾脏在单位时间内把若干容积血浆中的内生Cr全部清除出去。其清除率相当于肾小球滤过率。 方法： 无Cr饮食23天，同时检测静脉血和尿中Cr浓度和24h尿量。,肾脏功能,15,测定方法：, 受试者禁食肉类三天，试验日禁用茶、咖啡，停用利尿剂，试验前避免剧烈运动，饮用足量的水，使尿量不少于1mlmin。 准确收集24小时尿，记录尿量、身高、体重。 在收集尿液的同时收集血样。 对收集的尿样及血样进行肌酐测定。 按照下列公式计算内生肌酐清除率。,U：尿液肌酐浓度（molL） V：每分钟尿量（mlmin） P：血肌酐浓度（molL）

6、 1.73：标准体表面积（m2） A：实际体表面积（m2）,肾脏功能,16,参考值 80120ml/min/1.73m2 临床意义能较早反映肾小球滤过功能；肾功能分期及初步评估 判断肾小球损害的敏感指标 急性肾小球肾炎：GFR减低至正常的50%，Ccr可低至50 ml/min，但血清尿素、肌酐仍为正常。 肾小球滤过率检测比尿素和肌酐检测更加敏感,肾脏功能,17, 评估肾功能的损害程度 肾功能损害： 80 ml/min 肾功能不全代偿期： 5180ml/min 肾功能不全失代偿期： 20 50ml/min 肾功能衰竭期： 10 19ml/min 尿毒症或肾衰终末期： 10ml/min 指导治疗

7、3040 ml/min 限制蛋白质饮食 30 ml/min 噻嗪类利尿剂无效 10 ml/min 应进行人工透析,肾脏功能,18,（三）血清尿素测定（blood urea nitrogen,BUN）,（1）原理 BUN是体内蛋白质的代谢产物，经肾小球滤过而随尿排出。肾小球滤过功能减退时，血BUN浓度增高。,肾脏功能,19,（3）临床意义,1. 肾性增高 1）不敏感，有效肾单位6070损伤； 2）各种原发和继发的肾小球疾病，如慢性肾炎、肾盂肾炎、狼疮性肾炎等； 3）尿毒症时有特殊价值，与病情成正比： 9 mmol/L 失代偿期 20 mmol/L 尿毒症期,（2）参考值 3.27.1mmol/L

8、,肾脏功能,20,2. 肾前性增高 1）长期大量蛋白质饮食； 2）蛋白质分解过度：组织大量坏死、消化道出血、急性传染病、脓毒血症、大手术后等； 3）肾血流量降低：脱水、休克等； 3. 肾后性增高 尿道梗阻、前列腺肥大、膀胱肿瘤等； 4. BUN减少 低蛋白饮食、严重肝病等。,肾脏功能,21,(4）血清尿素和肌酐联合测定的临床意义 1）肾前性氮质血症 尿素明显增高 肌酐正常或轻度增高 BUN:Cr10:1 失水、休克、高蛋白饮食、蛋白分解增加 2）肾后性氮质血症 尿素明显增高 肌酐正常或轻度增高 肾结石、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤 3）肾性氮质血症 两者同时增高，表示肾功能严重受损 BUN:C

9、r10:1,肾脏功能,22,尿素与肌酐的临床意义 肾功能不全代偿期： BUN轻度增高 7mmol/L Cr正常或轻度增高 肾功能衰竭失代偿期： BUN中度增高920mmol/L Cr中度增高442mol/L 尿毒症： BUN 20mmol/L Cr 可达1.8mmol/L,肾脏功能,23,血清尿素和血清肌酐浓度与GFR的关系见下图,肾脏功能,24,（四）血清尿酸的测定,来自体内和食物中嘌呤代谢的最终产物，主要从肾脏排泄。血尿酸浓度受肾小球滤过功能、肾小管重吸收及分泌功能的影响。 缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平。 【参考范围】 血清 成人 男 150416molL 女 89357

10、molL 尿液 1545mmol24h,原发性高尿酸血症（血尿酸/血肌酐2.5) 继发性高尿酸血症 (血尿酸/血肌酐2.5),肾脏功能,25,临床意义,1. 血尿酸浓度升高 1）肾性增高：肾小球滤过功能损伤，即慢性肾炎。 较血肌酐和血尿素较早反映肾功能损伤。 2）肾外因素：体内尿酸生成异常增多。 如痛风，血液病，恶性肿瘤等。 3）其他：食物、药物影响。 2. 血尿酸浓度降低 1）各种原因致肾小管重吸收功能损伤； 2）肝功能严重损伤； 3）其他：慢性镉中毒，大剂量激素等。,肾脏功能,26,（五）血2微球蛋白（2-MG）浓度测定 原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小

11、管重吸收。 正常参考值：1-2mg/L 临床意义： 与BUN、Cr一样，血2-MG升高，提示GFR降低。 优点: 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响。 缺点：炎症、肿瘤等可影响血2微球蛋白的浓度(增高)、肾小管功能障碍也影响。,肾脏功能,27,（六）血清胱抑素C测定,原理：胱氨酸蛋白酶抑制剂C，简称胱抑素C（Cys-C)，循环血液中的胱抑素C几乎仅经肾小球过滤而被清除，是反映肾小球滤过率变化的理想的内源性标志物。 参考值：0.6-2.5mg/L 临床意义： 1.比Cr和SU更准确，作为判断肾小球滤过功能的首选指标。 2.可用于高血压肾病或糖尿病肾病等原因引起的肾功能损伤的诊断和病情观

12、察。,肾脏功能,28,(七) 视黄醇结合蛋白（RBP),临床意义 1. 血清中的RBP的测定可作为判断肾小球功能障碍的早期指标。 2. 肝胆疾病时血清RBP浓度降低。 3. RBP的生物活性半衰期仅为12h，对饮食治疗反映迅速，可用于短期临床营养治疗时对蛋白质营养状况的评价。,肾脏功能,29,肾脏功能,30,肾脏功能,31,肾脏功能,32,肾脏功能,33,肾脏功能,34,肾脏功能,35,肾脏功能,36,肾脏功能,37,肾脏功能,38,二、肾小管功能检查,远端小管功能测定 近端小管功能测定,肾脏功能,39,（一）远端肾小管功能试验 功能:浓缩和稀释尿液 当肾脏病变时，远端小管和集合管受损，对水、

13、钠、氯的重吸收发生变化，髓质部的渗透压梯度遭到破坏，影响尿的浓缩和稀释功能。,肾脏功能,40,原理：一般条件下观察尿量、尿比重 试验条件：正常进食 每餐含水500-600 ml 上午8时排尿，弃去 以后每2小时留尿一次，至晚8时 次日上午8时再留尿一次。 分别测定每次尿的量和比重,（一）浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验（Mosenthal test）,肾脏功能,41,参考值 正常尿量1000-2000 ml/24h，夜尿量1.018 比重最高最低0.009 临床意义： 少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿。见于原发性肾小球疾病，肾小球滤过率降低，而肾小管重吸收功能相对正常。 多尿（250

14、0 ml/d）+低比重尿+夜尿升高，：肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、 老年等。 各次尿比重最高不超过1.018、比重最高最低0.009,提示肾小管浓缩与稀释功能受损较重；尿比重固定在1.010，说明肾小管浓缩与稀释功能完全丧失。,肾脏功能,42,（二）尿渗量（urine osmol，Uosm）及血桨渗量（plasma osmolality Posm)测定（1）定义：尿渗量：指尿内全部溶质的微粒总数而言,与微粒的种类及性质无关。它可反映溶质和水相对排泄速度。（2）方法 晚饭后禁饮8h,清晨空腹留尿送检，并静脉采血后分离血清，用冰点渗透压测定渗量。,肾脏功能,43

15、,参考值 尿渗透压：600-1000 mOsm/kg.H2O 血渗透压：275-305 mOsm/kg.H2O 尿/血3-4.5 : 1 等渗尿: 300 mOsm/kgH2O左右 低渗尿：300 mOsm/kgH2O 临床意义 判断肾浓缩功能：等渗尿或低渗尿或禁饮尿渗透压 600+尿/血1，表明肾浓缩功能障碍，见于急、慢性肾小管间质损害；慢性肾功能不全晚期。 鉴别肾前、肾性少尿。,肾脏功能,44,Uosm Posm 尿已浓缩 高渗尿 Uosm Posm 尿已稀释 低渗尿 Uosm =Posm 等渗尿 Uosm下降提示肾小管浓缩功能减退,尿渗量比尿比重受影响的因素少，更能准确反映肾小管的浓缩稀

16、释能力。,肾脏功能,45,急性少尿实验室鉴别指标,肾脏功能,46,（二）近端肾小管功能试验,肾脏功能,47,（一）尿2微球蛋白（ 2- MG） 尿液2-微球蛋白升高是肾近曲小管重吸收功能受损的非常灵敏和特异的指标。 参考值 0.3mg/L 临床意义 增高：见于肾小管重吸收功能受损如肾盂肾炎、急性肾小球坏死、间质性肾炎、中毒性肾病及慢性肾小球肾炎。,肾脏功能,48,肾小管-间质性疾病、药物或毒物所致早期肾小管损伤，以及肾移植后急性排斥反应早期，尿中2-微球蛋白含量增加。 应注意的是，肾小管重吸收2-MG的阈值为5mg/L，超过此阈值，可出现非重吸收功能受损的大量尿2-MG排泄，故应同时测血2-M

17、G，只有血2-MG5mg/L时，尿2-MG升高才反映肾小管损伤。若二者均增高，肾小球和肾小管功能均受损，见于某些恶性肿瘤。,肾脏功能,49,（二）血尿1-微球蛋白（ 1- MG）测定,小分子糖蛋白，分结合型和游离型。游离型1-MG可自由透过肾小球，并在近曲小管几乎全部重吸收，仅有微量从尿中排出。故当肾小球滤过功能受损，血1-MG升高；当近曲小管受损，尿1-MG升高。 参考值：成人尿：15mg/24h尿；血游离1-MG10-30mg/L 临床意义 1.尿1-MG升高，判断早期近端肾小管功能损伤的特异性、敏感性指标，比尿2-微球蛋白更准确；血1-MG比血Cr、 2-MG检测更敏感，在Ccr100m

18、l/min时，即可升高。 血1-MG和尿1-MG同时升高，表明肾小球滤过和肾小管重吸收功能均受损。 2.降低：重症肝炎，肝坏死等。,肾脏功能,50,（三）血浆CO2结合力（CO2CP）测定,原理 CO2CP代表血浆中结合状态的CO2的量，间接反映血中NaHCO3 的浓度。 参考值 2231 mmol/L,肾脏功能,51,临床意义 1. CO2CP降低： （1）肾性代谢性酸中毒时CO2CP降低，与酸中毒的严重程度成正比。 2218 mmol/L 轻度酸中毒 1814.4 mmol/L 中度酸中毒 14.4 mmol/L 重度酸中毒 4.49 mmol/L 极重度酸中毒,肾脏功能,52,见于：酸性

19、代谢产物排泄减少，急慢性肾衰；酸性产物生成过多，糖尿病酮症酸中毒、饥饿性酮中毒等；碱离子损失过多，剧烈腹泻、肠瘘等。 （2）呼吸性碱中毒：脑炎、支气管哮喘、癔症等。 2. CO2CP增高： （1）呼吸性酸中毒：慢性肺原性心脏病、慢阻肺、肺纤维化等。 （2）代谢性碱中毒：急性胃炎、幽门梗阻、应用排钾利尿剂、碱性药物摄入过多等。,肾脏功能,53,三、肾功能试验的评价与项目选择 1.检查肾小球滤过功能，选用尿常规、血2MG、BUN、Cr、cCr、血尿酸、血1-MG等。 2.反映近端肾小管的重吸收功能，可测定尿糖、尿2MG、尿1-MG、尿溶菌酶等。 3.检查远端肾小管功能，选用浓缩稀释试验、尿渗量测定。 4.检查远端肾小管和集合管调节酸碱代谢功能，选用尿pH、CO2CP等。,肾脏功能,54,小结,通过对肾功能检查的学习，明确肾小球滤过功能试验和肾小管分泌排泄和重吸收功能试验及其参考值、临床意义及选用原则； 重点掌握肾功能检查的临床意义。,肾脏功能,55,思考题,1.肾小球功能检测可以选择哪些试验项目？ 2.哪些项目可以反映早期肾脏功能的损伤？,肾脏功能,56,学科发展动态,肾脏功能检测的其他项目 中华检验医学网：,肾脏功能,57,