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1、支气管肺癌-副本-副本,1,原发性支气管肺癌,南昌大学第一附属医院 陈俊,支气管肺癌-副本-副本,2,【概述】 原发性支气管肺癌Primary bronchogenic carcinoma（简称肺癌 Lung carcinoma）是指起源于支气管粘膜上皮和腺上皮和肺泡上皮的恶性肿瘤。,支气管肺癌-副本-副本,3,【流行病学】 年发病人数160万 年死亡人数140万 居全球之首 我国癌症首要死因,支气管肺癌-副本-副本,4,【病因和发病机制】 一、吸烟 二、环境污染 三、电离幅射 四、职业致癌因子 五、营养与饮食 胡萝卜素缺乏,支气管肺癌-副本-副本,5,【病因和发病机制】 六、病毒感染 肺结核
2、 七、遗传和基因： 抑癌基因P53/RB等 癌基因ras、myc基因家族、cerbB2等,支气管肺癌-副本-副本,6,吸烟： 尼古丁 苯并芘 亚硝胺 放射性元素 被动吸烟,支气管肺癌-副本-副本,7,【病理和分类】 一、按解剖部位分类 （一）中央型肺癌 段支气管以上：3/4，多见于鳞癌及小细胞肺癌 （二）周围型肺癌 段支气管以下：1/4，多见于腺癌,支气管肺癌-副本-副本,8,肺癌的生长部位,支气管肺癌-副本-副本,9,肺癌的生长方式: 一 向管腔内生长 二 沿管壁生长 三 向管腔外生长,支气管肺癌-副本-副本,10,生长方式： 正常支气管,支气管肺癌-副本-副本,11,向管腔内生长,支气管肺
3、癌-副本-副本,12,沿管壁生长,支气管肺癌-副本-副本,13,向管腔外生长,支气管肺癌-副本-副本,14,二、按组织学分类(国内） (一)鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌) (Squamous carcinoma) (二)小细胞未分化癌(简称小细胞癌) (Small cell carcinoma) (三)大细胞未分化癌(大细胞癌) (Large cell carcinoma) (四) 腺癌(Adenocarcinoma),支气管肺癌-副本-副本,15,二、按组织学分类 （一）鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌) (Squamous carcinoma),是最常见的类型.多见于老年男性，与吸烟关系密切。以中央型
4、多见，多向管腔内生长。病理多有角化珠,支气管肺癌-副本-副本,16,早期引起支气管狭窄，导致肺不张，或阻塞性肺炎。,支气管肺癌-副本-副本,17,癌组织易变性、坏死，形成空洞 或癌性肺脓肿。鳞癌生长缓慢，转移晚，手术切除的机会相对多；但对放射治疗、化学药物治疗不敏感。,支气管肺癌-副本-副本,18,(三)大细胞未分化癌(大细胞癌) (Large cell carcinoma) 可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。,支气管肺癌-副本-副本,19,(三)大细胞未分化癌(大细胞癌) (Large cell carcinoma) 未分化癌，缺乏小细胞癌，
5、腺癌及鳞癌分化的细胞和结构特点； 包括：大细胞神经内分泌癌，复合型大细胞神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞癌，伴横纹肌样表型大细胞癌,支气管肺癌-副本-副本,20,(四)腺癌 (Adenocarcinoma),女性多见，与吸烟关系不大，多生长在肺边缘，多呈周围型。倾向于管外生长，常在肺边缘部形成直径2一4cm的肿块。,支气管肺癌-副本-副本,21,腺癌血管丰富，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。,支气管肺癌-副本-副本,22,细支气管-肺泡癌(简称肺泡癌) (Bronchioloalveolar carcinoma) 是腺癌的-个亚
6、型. 表现有结节型与弥漫型,支气管肺癌-副本-副本,23,结节型肺泡 细胞癌,支气管肺癌-副本-副本,24,弥漫型肺泡细胞癌,支气管肺癌-副本-副本,25,(二)小细胞未分化癌(简称小细胞癌)Small cell carcinoma 是肺癌中恶性程度最高的一种，患者年龄较轻，多在40-50岁左右，多有吸烟史。多发生于肺门附近的大支气管，倾向于粘膜下层生长，常侵犯支气管外肺实质，易侵犯肺门、纵隔淋巴结。癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早.放疗化疗均敏感。,支气管肺癌-副本-副本,26,支气管肺癌-副本-副本,27,燕麦细胞型 具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类
7、物质，可引起副癌综合征(paraneoplastic syndrome)。,支气管肺癌-副本-副本,28,【临床表现】,一、由原发肿瘤引起的症状 二、肿瘤局部扩展引起的症状 三、由癌肿远处转移引起的症状 四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现,支气管肺癌-副本-副本,29,一、由原发肿瘤引起的症状 (一)咳嗽 (二)咯血 持续痰中带血 (三)喘鸣 (四)胸闷、气急 (五)体重下降 (六)发热,支气管肺癌-副本-副本,30,二、肿瘤局部扩展引起的症状 (一)胸痛 侵犯胸膜、肋骨和胸壁 (二)咽下困难 肿瘤压迫食管 (三)咽下困难 癌肿侵犯或压迫食管 (四)声音嘶哑 癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿
8、大后压迫喉返神经,支气管肺癌-副本-副本,31,(五)上腔静脉阻塞综合征 癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉。 (六)Horner综合征 位于肺尖部的肺癌称上沟癌(Pancoast carcinoma)，压迫颈部交感神经。 七胸水,支气管肺癌-副本-副本,32,支气管肺癌-副本-副本,33,三、由癌肿远处转移引起的症状 （一）肺癌转移至脑、中枢神经系统 （二）转移至骨骼 （三）转移至腹部 （四）肺癌转移至淋巴结,支气管肺癌-副本-副本,34,四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现 （副癌综合征）。 1. 肥大性肺性骨关节病杵状指 (趾),支气管肺癌-副本-副本,35,2男性乳房发育 促性腺激素 3. C
9、ushing综合征 促肾上腺皮质激素样物 4稀释性低钠血症 抗利尿激素 5神经肌肉综合征 6高血钙症 肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异源性甲状旁腺样激素引起。,支气管肺癌-副本-副本,36,【影像学及其他检查】 一、胸部X线检查 二、电子计算机体层扫描(computed tomography CT) CT的优点在于能发现普通X线检查不能显示的解剖结构； (一)中央型肺癌,支气管肺癌-副本-副本,37,支气管肺癌-副本-副本,38,支气管肺癌-副本-副本,39,支气管肺癌-副本-副本,40,支气管肺癌-副本-副本,41,(二)周围型肺癌,支气管肺癌-副本-副本,42,支气管肺癌-副本-副本,43
10、,周围型肺癌,支气管肺癌-副本-副本,44,周围型肺癌并肺门淋巴结转移,支气管肺癌-副本-副本,45,细支气管-肺泡癌 (Bronchioloalveolar carcinoma) 有两种类型的表现。 结节型与弥漫型 结节型与周围型肺癌的圆型病灶不易鉴别。,支气管肺癌-副本-副本,46,支气管肺癌-副本-副本,47,肺癌胸膜转移胸腔积液,支气管肺癌-副本-副本,48,三、磁共振 (magnetic resonance imaging，MRI) 四、痰脱落细胞检查 五、纤维支气管镜检查/针吸细胞学检查,支气管肺癌-副本-副本,49,六、开胸手术探查 七、转移灶活检 对转移病灶施行活检，如肝、淋巴
11、结、骨骼或骨髓等。肿瘤累及胸膜时胸腔穿刺结合胸膜活检可提高临床确诊率。,支气管肺癌-副本-副本,50,七、其他检查 癌相关抗原，如癌胚抗原（CEA） 肿瘤细胞生长因子（TSGF） 八、胸水化验 血性，渗出液，LDH500 U/L,ADA50 U/L 。胸水中查到癌细胞可确诊。 九、PET-CT检查,支气管肺癌-副本-副本,51,细胞学： 浅表淋巴结穿刺 经支气管镜针吸细胞学 B超或CT引导下经皮肺穿刺 纵膈镜检查及胸腔镜检查 必要时开胸肺活检,支气管肺癌-副本-副本,52,【 诊断】 肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期诊断。,支气管肺癌-副本-副本,53,对40岁以上男性，长期重度吸烟有下列情况者
12、应可疑肺癌： 1、无明显诱因的刺激性咳嗽，持续治疗无效;或原有慢性肺疾病，咳嗽性质改变者。 2、持续痰中带血而无其他原因可解释者 3、反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。,支气管肺癌-副本-副本,54,4、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者。 5、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾） 6、X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张;孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者;,支气管肺癌-副本-副本,55,7、原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发生改变者; 8、无中毒症状的胸腔积液，血性、量大、增长快、抗结核试验治疗无效。,支气管肺癌-副本-副本,56,病
13、例分析 患者，男，56岁。发热，咳嗽，咳少量粘液脓性痰，有时痰中带血，感左胸部隐痛2周。吸烟史30余年。体格检查：T 38.6 P 98次/分 R 20次/分 BP 130/86 mmHg。胸部体检：左上胸部语颤减弱，叩诊浊音，可闻及局限性喘鸣音，心脏检查无异常。应用抗生素治疗10天，肺部阴影不消失。 血常规：WBC：12109/L Sg O.8 要求： 应该首先考虑什么诊断？ 应作哪些检查以明确诊断？,支气管肺癌-副本-副本,57,支气管肺癌-副本-副本,58,【鉴别诊断】,支气管肺癌-副本-副本,59,1、周围型肺癌与肺结核球的鉴别,支气管肺癌-副本-副本,60,二、中心型肺癌与肺门淋巴结
14、结核,支气管肺癌-副本-副本,61,三、急性粟粒性肺结核与弥漫性肺泡癌,支气管肺癌-副本-副本,62,四、细菌性肺炎与癌性阻塞性肺炎,支气管肺癌-副本-副本,63,五、肺脓肿与癌性空洞继发感染,支气管肺癌-副本-副本,64,临床分期,支气管肺癌-副本-副本,65,支气管肺癌-副本-副本,66,【 治 疗】 一、手术治疗 二、化学药物治疗（化疗） 三 、放射治疗（放疗） 四、局部治疗 五、生物治疗 六、中医中药治疗,支气管肺癌-副本-副本,67,支气管肺癌-副本-副本,68,原则 非小细胞肺癌的期和期应行以治愈为目的的手术切除，对以同侧纵膈淋巴结受累为特征的期病人，应行原发病灶及受累淋巴结手术切
15、除治疗 术前应行肺功能测定，若用力肺活量(FVC),FEV1%50%，MVV50%，应考虑手术 手术效果：鳞癌腺癌大细胞癌小细胞癌,支气管肺癌-副本-副本,69,二、化学药物治疗（化疗） 小细胞肺癌首选化疗,近年报道缓解率达50%90%。非小细胞肺癌缓解率20%.,支气管肺癌-副本-副本,70,指征: 1.小细胞肺癌; 2.非小细胞肺癌失去手术放疗机会的缓解化疗; 3. 手术后的辅助化疗或播散性非小细胞肺癌的联合化疗。,支气管肺癌-副本-副本,71,三 、放射治疗（放疗） 1. 根治性放疗: 病灶局限因解剖原因不便手术或病人不愿手术者;若辅以化疗则可提高疗效. 2. 姑息性放疗: 抑制肿瘤发展
16、,延迟肿瘤扩散和缓解症状, 对控制骨转移性疼痛.脊髓压迫.上腔静脉综合征和支气管阻塞及脑转移引起的症状有肯定的疗效.,支气管肺癌-副本-副本,72,常用的射线有: 60钴 射线,电子束射线,和中子加速器。 副作用: 放射性肺炎.,支气管肺癌-副本-副本,73,【 NSCLC】 局限性病变： 手术： I/II期首选手术 IIIA期，PS评分良好手术 根治性放疗：III期或不能手术的I/II期可根治性放疗 根治性综合治疗：IIIA期 N2手术+手术放化疗 新辅助放化疗+手术 IIIB期和肿瘤体积较大的IIIA病变，含顺铂的新辅助化疗加放疗可提高中位生存期（10m vs 14m）及5年生存率(7%
17、vs 17%),支气管肺癌-副本-副本,74,【 NSCLC】 播散性病变 评估PS评分 0分：无症状 1分：有症状，能完全走动 2分：50%时间卧床 4分：卧床不起 化疗：有效率 完全缓解5% 部分缓解30-40% 中位生存期9-10个月 1年生存率40% PS2分 一线化疗：铂类+第3代新药（培美曲塞、紫杉类、长春碱类) 二线：培美曲塞或多西他赛,支气管肺癌-副本-副本,75,【 NSCLC】 放疗：上腔静脉压迫、脑转移、骨转移及姑息性放疗 靶向治疗：EGFR-TKI 单克隆抗体西妥昔单抗 抗血管靶向药物贝伐单抗 ALK抑制剂克唑替尼 转移灶治疗：胸水处理等,支气管肺癌-副本-副本,76,小细胞肺癌 以化疗为主的综合治疗 化疗： 一线EP/IP 复发：紫杉类、异环膦酰胺、多柔比星等 放疗：肺部病灶放疗及完全缓解患者的预防性颅脑放疗 广泛期：化疗为主,支气管肺癌-副本-副本,77,【预防：戒烟早诊断】 【预后：预后差，5年生存率15%左右】,