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1、糖尿病治疗概论及预防,1,糖尿病治疗概论及三级预防,糖尿病治疗概论及预防,2,糖尿病：全球的健康危机,糖尿病患病人数（人）,30%,据统计： 2011年有460万人死于糖尿病； 2011年糖尿病医疗支出达4650亿美元，占成人（20-79岁）医疗总支出的11 全球每年增加78,000个儿童1型糖尿病患者,3,糖尿病治疗概论及预防,我国几乎每10名成人中就有1例糖尿病患者,全国14省市糖尿病流行病学调查 (n=46,239),Yang W, et al. N Engl J Med. 2010;362(12):1090-101.,3,4,糖尿病治疗概论及预防,主要内容,糖尿病治疗的原则 糖尿病治疗
2、的目标 糖尿病治疗的要点 糖尿病的三级预防,5,糖尿病治疗概论及预防,糖尿病治疗的原则,由于对糖尿病的病因和发病机制尚未充分明了，缺乏针对病因的治疗。目前强调糖尿病治疗的原则是： 早期治疗 长期治疗 综合治疗 治疗措施个体化,6,糖尿病治疗概论及预防,糖尿病治疗的目标,纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险 消除糖尿病及其相关问题的症状 防止或延缓并发症的发生 维持良好健康和劳动(学习）能力 保障儿童生长发育 延长寿命，降低病死率 提高患者的生活质量,7,糖尿病治疗概论及预防,糖尿病现代治疗的5个要点 -五架马车,糖尿病教育 饮食控制 运动疗法 血糖
3、检测 药物治疗,8,糖尿病治疗概论及预防,糖尿病教育,每位糖尿病患者一旦诊断就必须接受糖尿病教育 教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的,9,糖尿病治疗概论及预防,糖尿病的教育和管理,糖尿病患者发生微血管病变和大血管病变的风险明显增加，减少糖尿病患者发生大血管、微血管病变的风险依赖于： 高血糖的控制 其他心血管疾病危险因素的控制 不良生活方式的改善 控制糖尿病的治疗方法： 不仅需要药物治疗 还需要对血糖和其他心血管危险因素进行监测以了解控制是否达标并根据治疗目标调整治疗 糖尿病是一种终身性疾病
4、，糖尿病患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键,糖尿病治疗概论及预防,糖尿病管理的基本原则,限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注,近期目标,控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症,远期目标,通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命,糖尿病治疗概论及预防,教育和管理的形式和目标,大课堂式（比如糖尿病日11月14 ）,小组式,个体化的饮食、运动、血糖监测和 培养自我管理能力的指导,目标： 使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力,糖尿病治疗概论及预防,教育管理的落实需要团队式管理,必要时还可以增加眼
5、科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师,糖尿病治疗概论及预防,13,糖尿病教育的内容,14,糖尿病治疗概论及预防,饮食控制-医学营养治疗,医学营养治疗是糖尿病综合治疗的重要组成部分，是糖尿病的基础治疗 不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心脑 血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的发生或加重,15,糖尿病治疗概论及预防,营养治疗总则,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养（医）师指导下完成更佳 控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质,16,糖尿病治疗概论及预防,营养治疗的目标,达到并维持理想的血糖水平 减少心血管疾病的危险因素，
6、包括控制血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 减轻胰岛细胞负荷 维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%。消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重,糖尿病治疗概论及预防,17,糖尿病患者营养素的摄入量,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,17,摄入量不超过饮食总能量的30% 胆固醇摄入量300mg/d，一个鸡蛋黄的量,摄入量占总能量50%60% 每日定时进三餐，碳水化合物均匀分配,肾功能正常：占供能比10%15% 肾功能异常时摄入量应随肾功能相应减少。,不推荐饮酒，饮酒算入总能量 酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者
7、出现低血糖 食盐摄入量限制在每天6g内，高血压患者更应严格限制 限制摄入含盐量高的食物,18,糖尿病治疗概论及预防,运动疗法,运动增加胰岛素敏感性，有助于血糖控制，有利于减轻体重。还有利于炎症控制、疾病预防和心理健康等 运动治疗应在医生指导下进行 血糖14-16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动 运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟,19,糖尿病治疗概论及预防,运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应 养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中 活动量大或
8、激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖,20,糖尿病治疗概论及预防,中等强度的体育运动包括： 快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动 较强体育运动为： 舞蹈、有氧健身、慢跑、 游泳、骑车上坡,21,糖尿病治疗概论及预防,血糖监测,糖化血红蛋白（HbA1c）：HbA1c是长期控制血糖最重要的评估指标，也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一 患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的，应以空腹和/或餐后静脉血浆血糖为准 在治疗之初至少每三个月检测一次，一旦达到治疗目标可每六个月检查一次,22,糖尿病治疗概论及预防,自我血糖监测：自我血糖监测是指导血糖控制达标
9、 的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段 指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法，但如条件所限不能查血糖，尿糖的检测包括定量尿糖检测也是可以接受的 自我血糖监测适用于所有糖尿病患者，尤其注射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控制血糖，同时减少低血糖的发生，这些患者必须进行自我血糖监测,糖尿病治疗概论及预防,自我血糖监测时间点,24,糖尿病治疗概论及预防,自我血糖监测方案,血糖控制非常差或病情危重住院治疗者：每天监测47次血糖或根据治疗需要监测，直到血糖得到控制 生活方式干预：通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动 口服降糖药者：可每周监测24次空腹或餐后血糖或在就诊前一周内连
10、续监测3天，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前） 胰岛素治疗者：根据胰岛素治疗方案监测血糖 基础胰岛素：监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量 预混胰岛素：监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量 餐时胰岛素：监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量,25,糖尿病治疗概论及预防,药物治疗,口服药物治疗 胰岛素治疗,26,糖尿病治疗概论及预防,中国2型糖尿病的控制目标,糖尿病治疗概论及预防,27,糖尿病三级预防概念,糖尿病的一级预防 是预防糖尿病的发生，即预防尚未发生糖尿病的高危个体或
11、糖尿病前期患者发展为2型糖尿病的发生。 包括在一般人群中宣传2型糖尿病的防治知识，如2型糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症及危险因素，提倡健康的行为，在重点人群开展2型糖尿病筛查，一旦发现有糖调节受损，及早干预，以降低2型糖尿病的发生率。,28,糖尿病治疗概论及预防,糖尿病的二级预防 是在已诊断的糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生和发展，主要是慢性并发症。 防治糖尿病并发症的关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖，纠正高血压、血脂异常、肥胖和吸烟等导致并发症的危险因素。 应对糖尿病患者进行并发症及相关疾病的筛查，并加强相关的治疗措施。,糖尿病治疗概论及预防,29,糖尿病的三级预防 是减少糖尿
12、病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。 通过有效的治疗，早期慢性并发症有可能逆转。,30,糖尿病治疗概论及预防,2型糖尿病一级预防的策略,2型糖尿病的危险因素和干预策略 糖尿病高危人群的筛查 强化生活方式干预预防2型糖尿病 药物干预预防2型糖尿病,糖尿病治疗概论及预防,31,2型糖尿病的危险因素和干预策略,2型糖尿病的风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的数目和严重度 限于资源的限制，预防2型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略,糖尿病治疗概论及预防,32,2型糖尿病的危险因素,33,糖尿病治疗概论及预防,糖尿病高危人群的筛查,预防2型糖尿病的初级方案
13、应包括： 针对社会中高危人群（如IGR或肥胖患者）的方案 一般人群的方案 重点筛查高危人群,34,糖尿病治疗概论及预防,高危人群,有糖调节受损史 年龄40岁 超重、肥胖（BMI24）,男性腰围90cm，女性腰围85cm 2型糖尿病者的一级亲属 高危种族 有巨大儿（出生体重4Kg）生产史，妊娠糖尿病史,35,糖尿病治疗概论及预防,高血压（血压140/90mmHg） ， 或正在接受降压治疗 血脂异常 （HDL-C35mg/dL （0.91mmol/L）及TG200 mg/dL（2.22mmol/L） ，或正在接受调脂治疗 心脑血管疾病患者，静坐生活方式 有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者 BMI30
14、kg/m2的PCOS患者,36,糖尿病治疗概论及预防,严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者 如果筛查结果正常，3年后重复检查。糖调节受损是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有1.5-10%的IGT患者进展为2型糖尿病,37,糖尿病治疗概论及预防,筛查方法,推荐采用 OGTT 进行 OGTT 有困难的情况下可仅监测空腹血糖。但仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性,38,糖尿病治疗概论及预防,强化生活方式干预预防2型糖尿病,许多研究显示，给予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）患者适当干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生 中国大庆研究和美国预防糖尿病计划（DPP）生活方式干预组推荐， 患者摄
15、入脂肪含量25%的低脂饮食， 如果体重减轻未达到标准，则进行热量限制；50%的生活方式干预组患者体重减轻了7%，74%的患者可以坚持每周至少150min中等强度的运动；生活方式干预3年可使IGT进展为2型糖尿病的风险下降58% 在芬兰的研究中，随访4年生活方式干预组2型糖尿病的发病率为11%，而对照组为23%,39,糖尿病治疗概论及预防,应建议IGT、IFG患者减轻体重和增加运动，并定期随访以确保患者能坚持下来；进行血糖监测；同时密切关注心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压和血脂紊乱等） ，并给予适当治疗 具体目标是： 1）使肥胖者BMI达到或接近24，或体重至少减少5%-10%； 2）至少减少
16、每日总热量400-500 kcal； 3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下； 4）体力活动增加到250-300分钟/周。,40,糖尿病治疗概论及预防,药物干预预防2型糖尿病,高危人群如IGT患者， 仅靠生活方式干预往往不能达到100%预防2型糖尿病发生的目标，因而药物治疗可能会有所帮助 有证据表明二甲双胍、-糖苷酶抑制剂等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性 但因目前尚无药物干预长期有效性的数据，药物干预作为干预糖尿病的手段尚未在各国的临床指南中被广泛推荐,糖尿病治疗概论及预防,41,2型糖尿病防治中二级预防的策略,血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用,血糖控制,指南建议： 对新诊断
17、和早期2型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险,指南建议： 在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降压、降脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生,糖尿病治疗概论及预防,42,2型糖尿病防治中三级预防的策略,血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用,血糖控制,指南建议： 在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略,指南建议： 对年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上采
18、取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病变的发生的风险,43,糖尿病治疗概论及预防,糖尿病防治工作中存在的主要问题,对糖尿病的认识 公众对糖尿病认识差，防病意识差 已诊病人对治疗认识差 专业人员的认识不足 人员问题 专业人员不足 现有专业人员，因地区、单位、本身专业水平不平衡 经费不足,44,糖尿病治疗概论及预防,总 结,糖尿病防治策略 应全面治疗心血管危险因素 强调早期干预，即在IGT阶段即应进行 积极控制血糖，除控制空腹高血糖，还应餐后血糖达标 纠正脂代谢紊乱、严格控制血压、抗血小板治疗、处理肥胖、戒烟和处理胰岛素抵抗等 具体治疗措施以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，根据病情选用药物治疗,45,糖尿病治疗概论及预防,谢谢,