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1、,修订后国际儿科非霍奇金淋巴瘤分期,1,儿童淋巴瘤,目的,小儿非霍奇金淋巴瘤预后在过去30年有显著提高。然而，圣裘德NHL分期是35多年前研究的。 最近淋巴瘤分期研究都集中在成人淋巴瘤中。,2,儿童淋巴瘤,目的,此外目前儿童NHL分期分类局限性包括 新的儿童NHL病理类型考虑不足，对常见的皮肤，骨骼，肾脏，卵巢缺乏认识，和其他器官受累；缺乏新的精确的方法来检测骨髓和中枢神经系统受累，微小病灶量化和高度敏感的成像技术。,3,儿童淋巴瘤,方法,国际多学科专家小组在法兰克福召开，德国，2009在第三个国际儿童，青少年和年轻成人NHL研讨会制定修订的国际儿童NHL分期系统（ipnhlss），解决当前儿
2、童NHL分期系统的局限性和创建一个修正的分类。本病的分布和行为的证据是从多个儿科协作组NHL研究综述。,4,儿童淋巴瘤,结论,修订后的ipnhlss开发将新的组织实体，结外传播，改进诊断方法，和先进的成像技术。,5,儿童淋巴瘤,结论,修订后的分期对儿童及青少年更精确的分期及促进不同治疗方法疗效对比,6,儿童淋巴瘤,介绍,过去35年儿童及青少年非霍奇金淋巴瘤的预后已有明显的变化。 目前局限期NHL（I-II期）无事件生存（EFS）95%-100%。此外对于晚期预后（III-IV）30年来从40%到超过80%。,7,儿童淋巴瘤,但1980年制定的圣裘德分期系统至今仍然在使用。 然而在过去35年里，
3、增加了新的病理类型，改进细胞遗传学，分子，以及季斌的免疫表型特征，新的诊断方法检测最小转移（MDD）或残留（MRD）以及新的影像学检查。此外不同的儿童肿瘤协作组和学术机构已经开发和使用不同危险分层结合临床分期。,8,儿童淋巴瘤,当前儿童肿瘤分期系统的局限性,圣裘德分期系统主要是基于儿童伯基特淋巴瘤（BL）与淋巴母细胞淋巴瘤（LL）的临床病理特征。,9,儿童淋巴瘤,arbor和lim分期的局限性。,原来的ann arbor分期系统有李斯特等人制定，但并没有具体参考小儿NHL的临床特点。,10,儿童淋巴瘤,方法,多国（北美洲、欧洲、澳大利亚），多学科（儿童肿瘤，血液病理，影像，生 物）制定修订分期
4、。 最后版本为2012年纽约制定。,11,儿童淋巴瘤,结果,病理分类 淋巴瘤的诊断依靠免疫组化免疫表型级流式细胞仪等，允许特定的淋巴系（即细胞，细胞，或自然杀伤细胞）的分配和识别模式与细胞分化状态或细胞的起源。,12,儿童淋巴瘤,最小转移灶的诊断 新的标志物及技术的进步是我们拥有识别高敏感性和特异性最小转移灶的能力。宏观、微观及分子 特征的综合评估有助于疾病阶段的重新定义，这种方法在同一亚型的淋巴瘤患者中可能适用。,13,儿童淋巴瘤,伯基特淋巴瘤BL 由于早期使用特定的MYC-igh记忆重排作为标记，如PCR（长距离聚合酶链反应），可以用来补充诊断和确定骨髓和血液受侵。独特型免疫蛋白H重排分析
5、已被用于检测大多数B细胞NHL（伯基特淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤）患者MDD微小转移，灵敏度范围0.01%到0.001%。 此外BL骨髓受侵患者比没有MDD患者预后显著较差。,14,儿童淋巴瘤,LL淋巴母 免疫表型和细胞遗传学异常与急性淋巴细胞白血病细胞相似。用于急性淋巴细胞白血病MRD（残留）监测包括PCR扩增，特定的基因和克隆性免疫球蛋白和T细胞受体基因重排及流式细胞仪分析结合LL（淋巴母）特异标记可以用来检测存在血液或骨髓显微播散性疾病，具有0.01%的敏感性和特异性。,15,儿童淋巴瘤,诊断影像学研究进展,增强CT作为定义儿童NHL的圣裘德分期的主要影像学依据。小儿NHL CT碘造影剂
6、过敏患者予以MRI检查，骨骼或中枢神经系统受累首选MRI，新的影像学检查，PET 联合PET-CT,PET-MRI这些新影像学检查的进步。,16,儿童淋巴瘤,表1,墨菲分期系统 I期，单个肿瘤（淋巴结外）或单个解剖区域（淋巴结），排除纵膈或腹部 II期 单个肿瘤（淋巴结外）与区域淋巴结受累 横隔同侧大于2个淋巴结区域 横隔同侧（结外）的肿瘤+/-区域淋巴结受累 原发性胃肠道肿瘤，通常在回盲部区域+/-肠系膜淋巴结 III期 横隔两侧肿瘤（淋巴结外） 横隔上下大于2个区域淋巴结 所有原发性胸腔内肿瘤（纵膈、胸腔、胸腺） 腹腔内广泛播散 所有椎旁或硬膜外肿瘤，而不管是否存在其他部位肿瘤 IV期 任
7、何上述与中枢神经系统或/和骨髓受累 G1胃肠道恶性淋巴瘤与广泛的腹腔内疾病经治疗存在完全不同的生存方式，故 分期不一样。 II期一般仅限于倡导+/-相关肠系膜淋巴结，和原发肿瘤可完全切除。 III期患者一般经淋巴管扩散到腹主动脉旁和腹膜后淋巴结，形成肿块直接浸润 。 很多都存在腹水，完全切除肿瘤可能性低。 骨髓受累 异常细胞数25%，另外有正常外周血象。,17,儿童淋巴瘤,表2,国际儿科非霍奇金淋巴瘤分期系统 I期 单个肿瘤 排除腹部和纵膈 II期 单个结外肿瘤和区域淋巴结受侵 =横隔同侧2个淋巴结区域 G1胃肠道肿瘤（通常回盲部区域）+/-肠系膜淋巴结受累，即能完全切除（如恶性腹水或侵犯临近
8、器官应被视为第三阶段） III期 大于等于横隔两侧2个结外肿瘤（包括结外骨，结外皮肤） 横隔上下2个区域淋巴结 任何胸内肿瘤（纵膈、肺门、非、胸膜或胸腺）腹腔内和腹膜后疾病，包 括肝、脾和/或卵巢局限性，无论切除程度，除原发G1胃肠道肿瘤（通常在回盲部）+/-相关肠系膜淋巴结可完全切除。 任何椎旁或硬膜外肿瘤，无论其他部位 单一骨病变，结外或/和非区域淋巴结 IV期 中枢神经系统或/和骨髓受侵,18,儿童淋巴瘤,附加分期信息,目前定义骨髓受侵，骨髓穿刺形态学定义大于等于5%淋巴细胞形态，在国际儿科非霍奇金淋巴瘤分期中适用于任何亚型。 对于每一阶段 不同程度和类型的骨髓穿刺（骨髓穿刺）使用以下缩
9、写确定。 BMm:BM通过形态学（具体 %淋巴瘤细胞） BMi：通过免疫学方法确定骨髓受侵（免疫组化或流式细胞仪分析；具体 %淋巴瘤细胞） BMC：骨髓受侵通过细胞遗传学或FISH分析（具体 %淋巴瘤细胞） BMmol：骨髓受侵阳性通过分子技术确定（PCR为基础的：指定参与程度） 同样的方法适用于外周血：即PBm,PBi,PBc,PBmol) 确定骨髓受侵应从双侧骨髓抽取和骨髓活检分析。 中枢神经系统受累 任何中枢神经系统肿瘤（通过成像技术确定，如CT、MRI）病变形态学确定，脑脊液情况。 确定的条件：CNS 阳性/mass；CNS阳性/plasy；CNS阳性/blasts 脑脊液状况更具形态
10、学确定淋巴瘤细胞。 当确定任何不一样的异性，脑脊液应视为阳性。 脑脊液不确定（未行检查或未能明确） 也如骨髓受侵行相关简写描述CSFm，CSFi，CSFc，CSFmol,19,儿童淋巴瘤,讨论,分期系统的价值，保证可重复性，适用于不同亚型，具有判断相关性的预后和治疗。过去20年中有几个儿童癌症分期系统已经修订。但其它分类，不同的分期分类系统，可以更准确的判断预后及提供治疗帮助。,20,儿童淋巴瘤,讨论,经讨论，儿童、青少年非霍奇金淋巴瘤 在ST JUDE分期系统为基础 同时进行一些改动。儿童和青少年的NHL不同亚型有不同的风险因素以及具体的治疗方案。 我们要充分利用近20年来新技术如免疫组化等，判断骨髓以及中枢神经系统受侵等情况，但同时也要注意不要过高估计某些技术在儿童或青少年上的应用，如 PET等。,21,儿童淋巴瘤,讨论,这个修订的分期系统应该实现任何分期系统的主要目标，但是同时也需要具备一定灵活性进行进一步修改和改进。,22,儿童淋巴瘤,