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1、急性心力衰竭诊治,1,急性心力衰竭诊治,重钢总医院心肾科 聂戎剑 2010621,2,急性心力衰竭诊治,中华心血管病杂志2010年3月第3期发表“急性心力衰竭诊断和治疗指南” 急性心衰是心血管病中危重症，救治难度大，病死率高。,3,急性心力衰竭诊治,急性心力衰竭临床上以急性左心衰为常见，急性右心衰较少见。,4,急性心力衰竭诊治,急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，导致急性左心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环淤血、肺水肿，组织器官灌注不足或心源性休克等临床综合症,5,急性心力衰竭诊治,急性右心衰指右心收缩力急剧下降、右室前后负
2、荷突然加重，导致右心排血量急剧下降的临床综合症,6,急性心力衰竭诊治,急性心衰可以急性起病，也可以在原有慢性心衰基础上急性加重。,7,急性心力衰竭诊治,美国10年急性心衰就医达1千万次，1520为首诊，其余为慢性加重。 急性心衰病死率3年、5年为30、50% 急性肺水肿院内死亡率12%，一年死亡率30%,8,急性心力衰竭诊治,我国大概16.3-17.9%为心衰占心血管病因住院，其中男性占56.7，平均年龄6367岁，60岁以上占60，病因为冠心病、高血压病、风心病,9,急性心力衰竭诊治,常见病因,1慢性心衰急性加重 2急性心肌坏死和（或）损伤 a急性冠脉综合征：急性心肌梗死、伴机械并发症，不稳
3、定性心绞痛，b重症心肌炎c围产期心肌病d药物损伤（化疗药物、毒物） 3，急性血流动力学障碍a急性瓣膜反流、重度狭窄b高血压危象c心包压塞d老年控制不良高血压（急性舒张性衰竭）,10,急性心力衰竭诊治,临床分类,国际无统一临床分类，根据病因、诱因、临床特征分类，便于理解、诊断、治疗。 a急性左心衰1慢性心衰急性失代偿，2 Acs，3高血压急症，4急性瓣膜功能障碍，5心肌炎、围产期心肌病，6严重心律失常。 B 急性右心衰 C 非心源性急性心衰1高排综合症，2严重肺动脉高压，3大块肺栓塞,11,急性心力衰竭诊治,临床表现,1，多数都有基础心脏病 2，诱因：感染、贫血、甲亢、电解质紊乱、输液过多过快、
4、心律失常、心肌缺血、酗酒、吸毒、负性肌力药物不当、治疗药物缺乏依从 3，早期表现：原因不明疲乏、运动耐量下降，心率增快20bpm，继之出现劳力性、夜间阵发性呼吸困难、半卧位休息。,12,急性心力衰竭诊治,体检可见左室增大、舒张期奔马律、P2亢进、肺底湿罗音、哮鸣音，更为严重的可见端坐呼吸、烦躁、面色青灰、大汗、频死感，咯粉红色泡沫痰，双肺满布干湿鸣音 心源性休克：持续低血压SBP60mmhg，持续30min，组织低灌注，心动过速110bpm，尿量显著减少18mmhg，CI2.2 lminm，低氧血症、代酸。,13,急性心力衰竭诊治,相关检查,心电图 胸片 超声心动图 常规血生化 血气分析 心衰
5、标记物 BNP400ng/l NTproBNP1500ng/l 阴性预测90 阳性预测90 肌钙肌红,14,急性心力衰竭诊治,心衰程度分级,Killip Forrester 临床程度分级,15,急性心力衰竭诊治,killip,16,急性心力衰竭诊治,Forrester,适用于监护病房，以PCWP、CI为指标,17,急性心力衰竭诊治,临床分级,18,急性心力衰竭诊治,病死率可由2.2递增至55.5,19,急性心力衰竭诊治,鉴别诊断,急性左心衰应与支气管哮喘、哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重、慢阻肺、急性呼吸窘迫综合症。 急性右心衰病因可以是右室梗死、急性大块肺栓塞、右侧心瓣膜病，应与心包
6、压塞、心包缩窄等鉴别,20,急性心力衰竭诊治,非心脏手术围手术期急性心衰,评估风险1高危：不稳定心绞痛、急性心肌梗塞(7d)、新近发生心肌梗塞（7d1月）、失代偿心衰、严重心律失常、严重高血压180/110mmhg、严重心瓣膜病。2中危：缺血性心脏病史、心衰及失代偿心衰史、脑血管病、糖尿病、肾功能不全。3低危：年龄70岁，心电图异常(左室肥厚、左束之阻止、非特异STT改变)、非窦性心律、未控制高血压。,21,急性心力衰竭诊治,治疗,无创监护：体温、呼吸、心率、心电图、氧饱和度 血流动力学监测：床旁漂浮导管，外周动脉插管,22,急性心力衰竭诊治,一般治疗,临床评估:基础心血管病、心衰发作诱因、病
7、情严重程度、治疗效果。 治疗目标：1基础病因及诱因治疗包括高血压控制、感染控制、心律失常控制、贫血纠正、心肌缺血纠正、血糖控制。2缓解症状 低氧血症、呼吸困难、胸痛、焦虑、呼吸道痉挛、淤血症状。3维持血流动力学稳定SBP90mmhg。4纠正水电介质紊乱、酸碱失衡。5保护重要脏器功能。6降低死亡率，改善近、远期预后。,23,急性心力衰竭诊治,一般治疗,半卧位、端坐位，下肢下垂 四肢交换加压 吸氧 开放2处静脉通道为宜，监护 饮食 出入量管理 对无明显低血容量者液体摄入1500-2000ml,负平衡500ml/d，严重者10002000ml,24,急性心力衰竭诊治,药物治疗,吗啡 氨茶碱 利尿剂
8、血管扩张药物：硝酸酯类、硝普拉、亚宁定、ACEi 、rhBNP（新活素、奈西力肽）,25,急性心力衰竭诊治,药物治疗,洋地黄 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 左西孟旦,26,急性心力衰竭诊治,非药物治疗,IABP 机械通气：心肺复苏患者，合并呼吸衰竭 血液透析：非常规治疗，针对高容量负荷如肺水肿、外周水肿，利尿剂不敏感，低钠血症伴神智障碍、呕吐、肺水肿，肾功能进行性减退。,27,急性心力衰竭诊治,后续治疗,急性心衰患者病情稳定后，即转入后续治疗 根据Bnp/Nt-proBnp 判断 基础心血管病治疗 健康教育,28,急性心力衰竭诊治,健康教育,一般性随访：12月一次，了解患者一般情况、药物应用情况、肺部罗音、水肿、心律心率。 重点随访：心电图、血生化、BNP、NTproBNP。胸片、心脏彩超 教育患者：了解心衰症状体征有无加重，掌握自我药物调整使用，知晓避免诱发心衰因素。,29,急性心力衰竭诊治,努力提高心力衰竭诊疗水平,