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1、急性非ST段抬高冠状动脉综合征,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,中国医学科学院阜外心血管病医院 高润霖,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,急性冠状动脉综合征（ACS）,无ST段抬高,ST段抬高,不稳定性心绞痛,NQMI,Q MI,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,美国因急性冠脉综合征住院例数,急性冠脉综合征,每年住院人次达150 万,不稳定性心绞痛,心肌梗死(Q波性和无Q波性),Cairns J et al Can J Cardiol 1996;12:12791292,750,000住院人次,750,000住院人次,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,初步诊断(CPACS),二级医院,三级医院,急性非
2、ST段抬高冠状动脉综合征,In-hospital events(CPACS),%,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,NSTE-ACS的趋势及预后,Courtesy A Gitt,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,急性STEMI /NSTEMI后月数,STEMI vs. NSTEMI后生存率,NSTEMI,STEMI,ST段抬高型心肌梗死（STEMI ） vs. 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI ） 1年累计死亡率,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,欧洲急性冠脉综合征调查The ENACT study,1999年17个欧洲国家3092例急性冠脉综合征(A
3、CS)患者的记录显示: 46% 的住院原因为不稳定性心绞痛 / 无ST段抬高的心肌梗死 39%的住院原因为肯定的心肌梗死 14%的住院原因为疑有ACS 总体上，不稳定性心绞痛与心肌梗死的比率为 1.2 / 1，所有欧洲国家均相似 尽管进行了治疗，然而入院时诊断为不稳定性心绞痛的患者中，9% 进展至肯定的心肌梗死,Fox KA et al Eur Heart J 2000;21:14401449,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,不稳定心绞痛的原因,斑块破裂基础上有非闭塞性血栓 动力性阻塞(冠状动脉痉挛或收缩) 斑块迅速增大、进行性机械性阻塞 炎症和/或感染 继发性UA,急性非ST段抬高冠状动脉综
4、合征,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,急性冠脉综合征的病理生理学,Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46,脂质池
5、 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力,裂隙,大裂隙,小裂隙,Mural 血栓(不稳定性心绞痛/ 非Q波性心肌梗死),阻塞性血栓(Q波性心肌梗死),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,动脉粥样硬化血栓形成的样例,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,UA的三种临床表现,静息性心绞痛，时间常在20min以上 初发性心绞痛，CCS在III级以上 恶化性心绞痛，心绞痛发作频繁、时间延长或痛闷降低，CCS分级增加I级以上 或CCS分级达到III级以上,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,NSTEMI：,胸痛更持久,更严重 ST-T改变比UA更明显和持久，有演变，如T波加深后逐渐变浅，25%Q波出现 cTnT or c
6、TnI 或CK-MB升高,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,危险度分层,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,即刻治疗,首先对胸痛进行分类： 非心原性 稳定性心绞痛 可能ACS 肯定ACS 危险分层,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,不稳定性心绞痛的治疗降低死亡或心肌梗死的总体作用,Granger CB. In: Califf RM (Ed) Acute Coronary Care. Mosby, Philadelphia, PA,1995; Chap 42,根据随机临床试验数据库,阿司匹林43114 肝素41547 受体阻滞剂54700 溶栓治疗122376 钙拮抗剂5956 早期PTCA11473,
7、病例数,试验数,治疗,死亡或心肌梗死的 危险度变化(95% CI),-100,-50,0,50,升高 , 降低,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,抗心肌缺血治疗,NTG：舌下、喷雾、静滴 缺O2时吸氧 剧烈胸痛或肺水肿吗啡iv 胸痛剧烈、无禁忌症，阻滞剂 首剂静脉、继之口服 有禁忌症而无左心功能受损者硫氨卓酮、异搏定 左心功能障碍、心衰、高血压及糖尿病者ACEI,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,硝酸酯、阻滞剂应用全量后仍胸痛者，口服长效钙拮抗剂 加强药物治疗仍频发，持续缺血或血液动力学不稳定 IABP,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,急性冠状动脉综合征的 抗血小板治疗,急性非ST段抬高冠状动脉综
8、合征,口服抗血小板药物应用建议 (1),建议阿司匹林用于所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，起始负荷剂量为160325 mg(非肠溶型) ( I-A) ，长期维持剂量为75100 mg ( I-A)。 建议所有患者立即服用负荷剂量氯吡格雷300 mg，以后每日75 mg ( I-A )。除非有极高的出血风险，氯吡格雷应该持续应用12个月 ( I-A )。 有阿司匹林禁忌证的患者，均应该给予氯吡格雷替代( I- B)。 2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,口服抗血小板药物应用建议(2),考虑进行侵入性干预/PCI的患者，为了能更迅速地
9、抑制血小板功能，可以使用氯吡格雷600 mg负荷剂量 (IIa-B)。 已服用氯吡格雷又需要进行CABG的患者，在临床情况允许时，外科手术应推迟至停用氯吡格雷5天后进行(IIa-C)。,2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议 (1),中高危患者，尤其是有肌钙蛋白升高、ST 段压低、或糖尿病者，建议在使用口服抗血小板药物的基础上，加用依替巴肽或替罗非班作为早期初始治疗(IIa-A)。 应该根据缺血和出血的风险来选择抗血小板药物和抗凝药物的联合应用(I-B)。 在冠状动脉造影前接受依替巴肽或替罗非
10、班初始治疗的患者，PCI术中和术后应该维持使用原来的药物(IIa-B)。,2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议(2),对于未预先使用GPIIb/IIIa受体抑制剂而计划行PCI的高危患者，建议在血管造影后立即使用阿昔单抗(I-A) 。这种情况下依替巴肽或替罗非班的使用效果尚未确定(IIa-B) 糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂必须与1种抗凝药物联合应用 (I-A)。 比伐卢定可以作为糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂+UFH/LMWH的替代药物(IIa-B)。 当病变解剖已确定且计划24小时内
11、行PCI时，应用的糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂中，阿昔单抗最为安全 (IIa-B)。,2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,抗凝治疗在ACS治疗中的价值,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,新观点,出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 NSTE-ACS的急性期，严重出血发生率与死亡率同样高 预防出血与预防缺血事件同等重要 ，并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险 出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,新型抗凝药物,磺达肝癸钠 获益明确优于依诺肝素 出血和缺血的相对风险显著降低 填补原先治疗建议中的
12、空白 导管血栓问题 PCI 患者使用UFH发生出血的风险“高于”磺达肝癸钠 比伐卢定 非双盲试验 非劣效性界值问题 不同研究方案的比较存在偏倚 短期和长期随访结果表明，出血风险的降低对于转归无影响,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,抗凝治疗建议 (1),除给予抗血小板治疗外，建议对所有患者进行抗凝治疗(I-A)。 应该根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药物 (I-B)。有数种抗凝药物可供选择：UFH、LMWH、磺达肝癸钠、比伐卢定 。具体应用取决于所采取的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性治疗或保守治疗 ( I-B ) （见“处理策略”部分）。 采取紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用UFH
13、( I-C )或依诺肝素( IIa-B )或比伐卢定( I-B ) 。,2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,抗凝治疗建议(3),行PCI时，若最初使用的抗凝药物是UFH ( I-C)、依诺肝素( IIa-B)或比伐卢定( I-B)，应在术中继续使用；若使用磺达肝癸钠 ，必须加用标准剂量的UFH( 50100 IU/kg，单次注射)( IIa-C)。 侵入性治疗后24小时内可以停用抗凝药物( IIa-C)。采取保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素或其他LMWH可继续使用至患者出院时( I-B)。 2007 ESC Guidelines f
14、or NSTE-ACS,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,他汀类药物在急性冠状动脉综合征的应用,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,PROVE IT研究结果,LDL-C（mg/dl）,随访时间,120,100,80,60,40,20,0,基线,30天,4个月,8个月,16个月,研究结束,阿托伐他汀80mg,普伐他汀40mg,P0.001,Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10,21,49,LDL-C自基线值的变化,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,PROVE IT研究结
15、果,16,P=0.005,阿托伐他汀80mg,普伐他汀40mg,Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.,主要终点事件发生率,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,A to Z主要终点未达显著性，但有趋势（降低11）,0,15,20,10,5,0,4,8,12,16,20,24,患者数,辛伐他汀40/80mg/d,安慰剂辛伐他汀20mg/d,2265,2039,1950,1855,1632,1377,1020,2232,2004,1904,1808,1571,1331,979,累积事件发生率（）,HR=0.89（95CI，0.76-1.04
16、）；P=0.14,安慰剂辛伐他汀20mg/d,辛伐他汀40/80mg/d,de Lemos JA, et al. JAMA. 2004;292:1307-1316,辛伐他汀40/80mg/d,HR=0.89 (95%CI 0.76-1.04), P=0.14,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,2006中国成人血脂异常防治指南开始治疗标准值及治疗目标值,*极高危病人心血管疾病+ 1)急性冠脉综合征病人 2)糖尿病,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,非ST段抬高的急性冠状动脉综合征的介入治疗,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,TIMI III B,早期介入与保守治疗组42天死亡、MI、运动试验阳性 两组
17、无差别（16.2% vs 18.1%, P=0.33) 心电图有ST压低、以前应用ASA及老年患者保守治疗者死亡、MI、静息心绞痛及6周运动试验异常率增高, 提示对上述高危患者应早期介入治疗,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,FRISC II 6 Month Death / MI,Wallentin L, 1999 ACC Scientific Sessions; JACC 34:1-4, 1999,p=0.045,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,TACTICS TIMI 18 6 Month Outcomes,Cannon C, 2000 AHA Scientific Sessions; La
18、te Breaking Clinical Trials,p=0.05,p=0.05,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,侵入性策略 vs. 保守策略,Lancet 2005;366:914,0,2,3,4,保守治疗 20.0 %,介入治疗 16.6 %,随访时间 (年),累计率,比值比（OR） 0.78 95% CI 0.610.99 P = 0.044,死亡、心肌梗死、因ACS再次住院,1,5,RITA-3,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,侵入性策略 vs. 保守策略,来自RITA-3、FRISC-2 试验的长期随访和Mehta进行的荟萃分析得到的新数据显示，死亡和心肌梗死的风险显著降低 ICT
19、US 试验显示出早期风险（紧急侵入性治疗组血运重建后第1个月死亡和心肌梗死发生率增加） Mehta荟萃分析显示出早期风险,ICTUS Lancet 2007;369:827 RITA-3 Lancet 2005;366:914,FRISC 2 Lancet 2000;356:9-16 Mehta JAMA 2005:293:2908,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,处理策略,定向 胸痛的性质和根据症状进行的体格检查 评估 CAD的可能性（如：根据年龄、危险因素、以前有无心肌梗死、 CABG 、 PCI ） ECG （ ST 段偏移或其他ECG异常 ）,无CAD,有NST-ACS可能,STEMI
20、 立即再灌注,确诊,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,处理策略,确诊 常规临床生化检查，特别是肌钙蛋白 （就诊时和6 12 小时后）和根据诊断流程的其他标志物（如：D-二聚体、BNP、NT-proBNP ） 重复、或最好连续监测ST段变化（若条件允许） 根据不同诊断进行超声心动图、MRI、CT 或核医学检测（如：主动脉壁夹层、肺栓塞） 抗心绞痛治疗的效果 风险评分评估 出血风险评估,紧急 2 mm)或T波倒置较深 3-心力衰竭或血流动力学不稳定的临床症状 4- 致命性心律不齐 （心室颤动或室性心动过速 ）,早期 72 小时 肌钙蛋白水平升高 ST 段或 T 波动态改变 糖尿病 肾功能减低 ( G
21、FR 60 ml/min/1.73m ) LVEF 40% 心肌梗死后早期心绞痛 PCI 后6个月内 曾行CABG 中度至高度风险( GRACE 风险评分 ),择期 无反复发作胸痛 无心力衰竭体征 初次或第二次ECG未见异常（612小时） 肌钙蛋白未见升高（就诊时，就诊后6 12小时）,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,不稳定性心绞痛/NSTEMI治疗（血管重建）,PCI和CABG的适应症和治疗选择： 严重左主干病变，特别是左主干分叉病变，首选CABG ( I, A) 三支血管病变合并左心功能不全或合并糖尿病应首选CABG ( I, A) 单支或双支冠状动脉病变（不包括LAD近端病变）可首选PC
22、I ( I, A) LAD近端严重狭窄的单支病变者，可行PCI 或CABG ( IIa, B) 对外科手术高危的顽固心肌缺血患者（包括LVEF80 岁），PCI策略主要解决缺血相关病变 ( IIa ) 临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有LAD近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血者不推荐行PCI或CABG 非严重冠状动脉狭窄者 (狭窄直径50%)， 不推荐行PCI 或CABG,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,体检, ECG监测, 采血,无持续节段升高,GPIIb/IIIa拮抗剂 冠脉造影,低危,高危,阳性,两次阴性,压力试验冠脉造影,肝素 (低分子或 普通), 阿司匹林, 氯吡格雷(波立
23、维)*, 受体阻断剂, 硝酸脂,第二次肌钙蛋白测量,* 除非计划5天内进行冠脉搭桥术.,急性冠脉综合症（ACS） 治疗法则,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,无ECG变化 第二次肌钙蛋白测量: 阴性,停用肝素 口服阿司匹林, 氯吡格雷(波立维), 受体阻断剂, 有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂,运动试验 - 确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断 - 评估将来事件的危险,针对低危患者的治疗策略,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,不稳定性心绞痛/NSTEMI治疗（二级预防）,出院后二级预防目的 改善预后 阿司匹林，受体阻滞剂，他汀类药物，ACEI 控制缺血症状 硝酸酯， 受体阻滞剂，CCB 控制危险因素 吸烟，高脂血症， 高血压，糖尿病,出院后二级预防 (ABCDE方案) A 阿司匹林，ACEI/ARB， 抗心绞痛 B 受体阻滞剂，控制血压 (BP140/90mmHg) C 戒烟，降低胆固醇 ( LDL-C80mg/dl) D 合理膳食，控制糖尿病 (HbA1C6.5%) E 健康教育，适当运动,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,CPACS住院期间使用药物-初步诊断,%,急性非ST段抬高冠状动脉综合征,Thank you,