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1、漏斗胸手术,河北省胸科医院 陈丽会,2,漏斗胸(pectus excavatum,PE)占小儿胸廓骨骼畸形的90%以上，发病率0.1%0.3%，男女比例4:1。病因不明确。先天性并常常是家族性的疾病，为常染色体显性遗传。多数无明显症状。 常见症状： 1、易患上呼吸道感染，活动能力受到限制； 2、活动时出现心慌、气短和呼吸困难。 特殊体征：胸廓畸形，轻度驼背、凸腹。,概 况：,概 况：,传统漏斗胸的矫正方法应用的是1949年由Ravitch创立的胸骨抬高法及其改良术式。缺点是切口大、创伤大、出血多、恢复慢。易损伤胸膜、肺及心包，术后并发症多。术后护理复杂、复发率较高。,概 况：,1987年开始，
2、美国Nuss 医生根据胸廓受外力的作用可以重新塑形的原理提出经前胸壁在胸骨后直接放置特制钢板，支撑胸骨，予以抬高，从而实现了不用切除肋软骨、不用胸骨截骨的微创手术方法。1997年首次向美国小儿外科学会介绍，1998年在美国小儿外科杂志首次报道了42例病儿矫治结果，具有创伤小、效果好等优点，很快在欧美流传推广并风靡全球，被认为是一种美容手术。,概 况：,因Nuss手术需特制的手术器械和钢板，价格昂贵，国内尚未全面开展，仅在北京、上海等经济较发达地区有所开展。2004年北京儿童医院曾骐医师报告了60例Nuss手术，取得良好的效果；2006年武汉协和医院报道了运用进口和国产钢板Nuss手术矫正漏斗胸
3、的初期、中期结果，优良率达98%；2007年上海新华医院鲁亚平医生报道了改良Nuss手术纠正小儿不对称型漏斗胸，认为对不对称型漏斗胸采取个性化钢板弯制技术进行Nuss手术，也能取得较好的矫形效果。Nuss手术越来越被我国患者和小儿外科医生所接受。,概 况：,多数漏斗胸患儿手术时尚无明显的临床症状，传统认为手术的目的以矫正胸壁凹陷为主。最近研究发现漏斗胸主要影响患儿的心血管功能，而不是传统认为的肺通气功能。 儿童时期对称性漏斗胸若未矫正，12岁以后有可能转变为非对称性； 漏斗胸早期手术矫正不仅能够改善胸壁外观畸形，纠正患儿的自卑心理状态，而且可以及早消除对呼吸循环功能的影响，避免成年后心肺功能损
4、害症状加重。 大于12岁的患儿胸壁的伸展性、柔韧性降低，手术时间将会延长，出血量增加，并发症亦明显增加；而低龄患儿胸廓生长可能受到损害，导致严重的肺功能障碍，发生如窒息性胸廓发育不良等并发症，虽然发生率低，但可造成无法挽回的后果。,手术适应症与禁忌症,一、手术适应症1年龄3岁，最佳年龄612岁。 2中、重度对称性漏斗胸畸形， CT 检查Haller 指数大于3.2。 3肺功能检查提示限制性或阻塞性气道病变，易患上呼吸道感染， 剧烈活动耐受量降低，跑步或爬楼梯时会气喘。 4心脏受压移位，心电图检查示心肌损害。 5其他手术方法失败者。 6.心理负担严重，要求矫正外观的青少年。,手术适应症与禁忌症,
5、二、手术禁忌症 1年龄2岁， 2Haller 指数小于3.0 ，轻度漏斗胸畸形而无症状者， 3严重的非对称性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。,三、术前准备胸部X线拍片、CT扫描，了解畸形程度 肺功能 心电图、超声心动图了解心肺功能，控制呼吸道感染 术中处仰卧位，胸部垫起，双上肢外展90常规消毒、铺巾。 准确测量两侧腋中线距离，选择合适长度的Nuss钢板。见图1,手术介绍及演示：,一） 胸膜腔入路Nuss手术步骤,选择合适长度的钢板：在胸廓凹陷最低点做标记，并做横线，于漏斗嵴选择适当肋间隙位置。经胸廓凹陷最低点两侧腋中线之距离减12cm为备选支架长度，调整钢板，弧度与预设抬举高度一致。固定器的位
6、置应尽量靠近钢板入胸的位置。对于不对称性漏斗胸可采用斜行放置钢板或不规则钢板支撑。见图1-3,切口：双侧腋前线至腋中线间横行或纵向切口,长22.5cm。切开皮肤皮下组织，游离肌瓣至同侧凹陷边缘（预选钢板出、入点），右侧切口肋间5 mm trocar刺入胸腔，建立人工气胸（56mmHg），置入胸腔镜。术中使用0度或30度腔镜。一般右侧胸腔空间较大，Trcor放置于右侧；注意避免Trocar损伤膈肌和肝脏。国外有学者推荐于钢板置入点以上肋间放置Trocar。见图4-5,胸骨后建立隧道：在胸腔镜监视下，在预选的肋间隙用Lorenz穿通器穿过胸壁，小心穿过胸骨后纵隔至对侧胸壁穿出点，达对侧切口。退出穿
7、通器，引入粗带。注意勿损伤心包。见图6-8,固定钢板：麻醉师鼓肺(PEEP46cmH2O)，排除胸腔气体，直视下见肺完全膨胀。Trocar戳孔予以缝闭；钢板与固定器以尼龙线或钢丝线予以捆绑固定，再以胸壁肌肉、筋膜包埋缝合固定钢板两端及固定器。为防止移位，有学者用不锈钢丝将钢板与肋骨绑定，或使用3点固定法。 关闭切口：缝合皮下组织，皮肤行皮内缝合。,导入钢板 ：将粗带与支撑钢板牢靠固定，牵拉粗带，在胸腔镜的监视下，支撑钢板弓形向后穿过隧道。见图9- 10 调整钢板：调整钢板使其与胸壁弧度完全一致。翻转器旋转支撑钢板180，使其弓形向上，支撑于胸骨后，钢板一端或两端上固定器。见图 11-12,二）
8、胸膜外入路Nuss手术：,近年来有学者提出经胸膜外入路进行手术。手术的基本原理与胸膜腔入路一致。区别在于通过右侧切口经胸膜腔外导入引导器：先在直视下将引导器尖端经右侧切口肌层下隧道置于肋骨最高点肋间隙，引导器轻轻游离开肋间肌；在胸腔镜下透过半透明的胸膜可显示胸膜外引导器的尖端，于胸膜外间隙向胸骨最低点钝性分离，引导器的作用点紧贴肋骨，避免刺破胸膜，使引导器在胸膜外紧贴胸膜游离达胸骨最低点后，继续贴胸骨分离至对侧肋间穿出。其余步骤同胸膜腔入路。因此，Nuss钢板置于胸膜腔外。,其优点在于： 降低了心包损伤的可能性。 胸膜腔完整，避免了钢板对胸膜、肺的刺激，避免钢板压迫壁胸膜，减少疼痛刺激。 维持
9、胸膜腔的完整性，更符合生理，创伤更小，降低胸膜腔感染的机会。 钢板受胸膜外隧道组织的支持，不易发生移位、滑动和旋转。,手术方法与步骤,1 仰卧位，双上肢外展位,在胸骨凹陷最低点、钢板拟行通过的起始点以及切口的同一水平处用美蓝作标记,手术方法与步骤,2 调整钢板的弯曲度，用折弯器将其折弯成“弓”状，弧度与预设抬举高度一致。,手术方法与步骤,3消毒术区、铺无菌巾后, 两侧胸壁腋前和腋后线之间3-4肋间作横切口长约22.5cm ,肌下游离至对侧凹陷边缘。,手术方法与步骤,4右侧切口肋间，5 mm trocar刺入胸腔,建立人工气胸,置入胸腔镜。,手术方法与步骤,5胸腔镜直视下,从右侧切口将引导器由右
10、侧凹陷边缘34肋间刺入胸腔,缓慢向前通过胸骨下陷处,于胸膜内或外经胸骨后穿通一遂道,在胸骨后越过纵隔,至对侧切口穿出。在穿出过程中可利用引导器将胸骨向上抬起几次。,手术方法与步骤,手术方法与步骤,6将”弓”形钢板用绳连到引道器上，引导钢板凸面朝后拖过胸骨后方，带到右侧。用翻转器将钢板翻转180,使钢板弓背向上,将胸骨和前胸壁撑起呈期望形状。钢板左右端上固定器,使局部成”T”形,尼龙线将固定器缝合固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上，缝合肌层及皮肤。,手术方法与步骤,手术方法与步骤,7右胸腔置胸管引流,手术次日拔除。8术后2月恢复正常活动，术后23年去除置入物。,Nuss手术后并发症,文献报道可高达216
11、7%，其中较为严重的并发症包括：心脏穿通伤，血气胸，心包积液或心包炎，感染，金属过敏，固定器及钢板移位等。不同并发症文献报告的差异较大，分别为气胸2.9% 59.6%、胸腔积液1.7% 56.7%、支撑钢板移位2.8%29.9%。术后气胸、胸腔积液、肺不张及疼痛对预后的影响不大，仅延长住院时间。心包积液的发生与术中心包损伤有关，应高度警惕，早期诊断，激素治疗有效。,Nuss手术后并发症,较罕见的并发症包括：心脏及肝脏损伤、支撑钢板过敏、继发性脊柱侧弯等。继发性脊柱侧弯多因术后疼痛所致。伤口感染率为16.8，病原体以金黄色葡萄球菌为主，大多数病例经引流及抗生素治疗可以控制，无须早期取出钢板。再次
12、手术率为7.5%29%。,Nuss手术后并发症,1气胸：发生率为5%左右。多因伤口漏气、未放胸腔引流管和引流不畅导致气胸。绝大多数可自行吸收，少部分病人需负压吸引并延期拔管,可以纠正。 2心脏、心包损伤：常在非胸腔镜监视下的Nuss手术出现。因为漏斗胸时心脏纵隔移向左侧，胸腔镜辅助下行Nuss 手术胸腔镜监视宜从右侧入路,可避免心脏及心包的损伤。,Nuss手术后并发症,3、钢板移位： 是导致再次手术的最常见原因，包括左右移动、上下旋转、以及向后陷入三种； 国外早期文献报道发生率15.7%，应用固定器后降低为5.4%。 选择合适长度的钢板、固定器以及与胸壁的固定方法非常重要。一般钢板的长度应比两
13、侧腋中线的距离短12 cm为宜，因为钢板置入的路径比实际测量的距离要短；钢板的中心位置应在胸骨凹陷的最低点，进口和出口的位置应在肋骨凸起高点的中部，此时钢板最稳定。如果胸膜腔的出口或入口太靠外侧，钢板在翻转时将会剥离肋间肌，导致钢板不稳定并引起手术后的慢性疼痛。钢板的形状中部应有24 cm平坦区，两侧轻微弯曲，如果中部平坦区太长稳定性差。 对于年龄大（16岁）、漏斗胸严重、胸骨外翻的病人需放置两根钢板，以免复发。减少钢板移位的发生。国外有学者采取一些改进措施以降低钢板移位的发生率，如Hebra的“3点法”固定钢板、Uemura用不锈钢丝将钢板与肋骨直接绑扎防止支撑钢板移位等。,Nuss手术后并
14、发症,钢板移位，漏斗胸复发： 钢板和最凹点间的接触面过小；固定器、钢板固定不牢 术后剧烈活动可导致了钢板移位。预防措施为支撑点尽量选择在胸骨凹陷最低点或其上的胸骨后平坦部位，如果凹陷起始点水平的胸骨后不够平坦,可把钢板支撑点调整(向内或向外)到胸骨后平坦的位置，确保钢板稳定。在大龄儿童两侧钢板可套入固定器并将固定器用尼龙线或细钢丝固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上。小龄儿童胸壁薄,避免影响外观和活动，右侧钢板套入固定器并固定在肌肉筋膜上,防止钢板上下移位，左侧钢板也缝合固定在肋骨骨膜上，以保证手术后不移位。 对于大年龄病人、严重的畸形和从事体育活动的病人可在胸骨右侧肋骨与钢板交界处在胸腔镜的指导下用不
15、吸收线环绕固定（第三点固定），可有效防止钢板移位。,Nuss手术后并发症,4胸腔积液：发生率为2%左右。很少需要胸管引流。 5获得性脊柱侧弯：为术后疼痛处理重视不够所致。早期可应用静脉泵止痛,后期对病儿行心理甚至口服止痛药治疗,尤其是大年龄儿童,可防发生脊柱侧弯并发症。,Nuss术后的处理：,1. 疼痛的处理：术后疼痛最常见，应积极处理，否则有导致获得性脊柱侧弯的可能。常用的方法有：静脉镇痛泵、口服止痛片、止痛栓塞肛等。较多学者主张持续硬膜外麻醉镇痛；术中还可以进行肋间神经阻滞麻醉。 2. 加强呼吸道管理：可行雾化吸入、祛痰等治疗，鼓励患儿吹气球，防止肺炎、肺不张。 3. 抗感染治疗。 4.
16、部分病人可有腹胀、腹痛或便秘等症状，可能与钢板挤压肋间神经或使用镇痛剂有关，排除腹部情况后可予以对症处理。 5. 术后应尽量保持挺胸、双肩水平姿势，2月内不弯腰搬重物，3月内避免剧烈及对抗性运动；低龄儿应加强监护，防止意外伤害致钢板移位、断裂等。 6.术后24年取出钢板，取出之前应避免MRI检查。,结论,国内外大宗病例报告表明，对称性漏斗胸Nuss术后短期满意率接近于传统开放手术，患儿和家长近期满意率分别为良好93%，良96%。尽管Nuss手术的并发症高于改良Ravitch术式，但差异无统计学意义；且主要由于早期经验不足所致。研究显示70%的手术并发症发生在开展手术的前9个月；90%的并发症发生在前25例；初期开展50例的总并发症发生率为29.4%，后期降至12%，其中钢板移位仅为1.2%。表明Nuss手术的矫正效果、并发症发生率与手术者的经验密切相关。,漏斗胸术后X光片,在胸腔镜导引下手术植入已塑形的支撑架，矫正胸骨及肋骨凹陷，支撑架需留置体内2至5年后移除，无需肋骨切除及胸大肌切开。除了可改善心肺功能外，也可矫正胸骨及肋骨位置。,手术前后对比,