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其它意外事故报告表 部门： 报告: 年 月 日 于 月 日发生（ ）意外事故特此报告。发生地点发生日期受伤者姓名出生年月日受伤者地址受伤部位受伤程度医院名称医院地址医药费其他费用事故状况事故原因处理意见：公安局： 保险公司： 律师：消防队：
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