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1、乳牙牙髓切断术,梁韵 南方医科大学口腔医院,1,保存乳牙的形态和功能至正常脱落是儿童口腔医学的基本目标,2,定义,切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖牙髓断面，保留正常牙髓组织的方法,3,适应症,1、深龋治疗时意外露髓 2、外伤冠折露髓24小时内 3、可逆性的牙髓炎,4,禁忌症,牙髓感染不仅局限于冠髓，已侵犯根髓形成慢性弥漫性炎症，甚至侵犯牙根周围组织,5,市面上有很多牙髓切断药物可用于保持乳牙根髓活力。然而从本质上讲，药物放置前牙髓切断术式是相同的,6,操作要点,1选择接受牙髓治疗的患牙。无自发痛史，临床检查无松动、叩痛、牙龈无红肿和瘘管，且根尖片无异常1,1.American Academy o
2、f Pediatric Dentistry. Guideline on pulp therapy for primary and young permanent teeth. Pediatr Dent, 2004, 26: 115-119.,7,2选择合适的麻醉技术，最好用橡皮樟隔离患牙以免唾液中的细菌污染髓腔,8,3去净洞壁腐质和大部分洞底腐质，制备必要的洞型,9,4在大量水雾下用球钻暴露髓腔，揭髓顶，观察牙髓状态（形态、出血量、颜色）,10,5用低速手机上的球钻去除冠髓（或者挖匙），小棉球止血不超过5min，再次评价牙髓状态,11,6如果能够止血，选定的材料放置于牙髓断面，充填窝洞恢复牙体
3、形态并行预成冠修复 一般来说，牙髓颜色鲜红色，穿髓孔小于1mm，湿的生理盐水棉球压迫5min内能止血的，都可以尝试进行牙髓切断治疗2,2.Naser AA, Marziyeh P, Parya E et al. Pulp bleeding color is an indicator of clinical and histohematologic status of primary teethJ. Clin Oral Investig, 2017, 21(5):18-20.,12,药物,理想的牙髓切断药物应该具有抗菌性、操作简单、对剩余牙髓组织及周围组织无害、不会干扰乳牙牙根的生理性吸收，并且
4、价格相对便宜3,3.Fuks AB, Kupiertzki A, Guelmann M. Pulp therapy for the primary dentition. Pediatric dentistry: infancy through adolescence. 5th ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2015,333-351,13,最早用于保存受累乳牙牙髓的药物试图使剩余牙髓干尸化。随着时间的推移和持续研究，新的药物经过体内、外实验，结果与干髓术不同。,14,15,16,17,18,19,一、牙髓失活,采用这类药物的目的是使剩余的牙髓组织干尸化，代表
5、性的有甲醛甲酚、激光及电外科,20,最早作为牙髓断面处理剂是甲醛甲酚（FC），这是一种优秀的抗菌药物4,4. Fuks AB. Pulp therapy for the primary and young permanent dentitions. Dent Clin North A 2000;44:57196.,21,然而根髓对于FC的组织学反应却不尽如人意。一些学者报告在使用FC之后，根髓变化为冠方1/3被固化，中1/3呈慢性炎症状态，而根1/3未受影响5。还有其他学者报告剩余的根髓组织呈现部分或全部坏死的状态6。通常情况下，余留的根髓保持在半失活的慢性炎症状态7,5. Berger JE
6、. Pulp tissue reaction to formocresol and zinc oxide-eugenol. ASDC J Dent Child 1965;32:1328. 6. van Amerongen WE, Mulder GR, Vinderling PA. Consequences of endodontic treatment in primary teeth part 1: a clinical and radiographic study of the influence of formocresol pulpotomy on the life-span of p
7、rimary molars. ASDC J Dent Child.1986;53:364 70. 7. Ranly DM. Pulpotomy therapy in primary teeth: new modalities for old rationales. Pediatr Dent 1994;16:4039.,22,尽管曾有文献8,9发表质疑FC的安全性和有效性，但大多数官方目前还是认同其潜在的过敏及致突变可能性极低10,11 ，依然将其做为乳牙牙髓切断术的首选治疗方案。临床及影像学研究显示FC牙髓切断术成功率在70%到97%之间12。 甲醛甲酚依然是评判其他牙髓切断药物的基准。,23
8、,甲醛甲酚牙髓切断术,1一旦去除髓室中的牙髓组织，控制了出血，就将小棉球浸入1:5稀释的Buckley醛甲酚原液，挤出多余的液体，保证小棉球潮湿即可。,24,2将潮湿的棉球置于髓室5min,25,3取出小棉球，根管口看起来类似“黑眼睛”，无出血。随后髓室内填入稠的氧化锌丁香油糊剂(ZOE)或临时性修复材料，然后根据剩余牙体组织的结构选择合适材料恢复牙齿形态,26,二、牙髓保存,顾名思义，保存的意思是避免损伤、危险、伤害；保护。因此，采用这一部分药物的目标是保存根髓的活力13。这类材料的代表戊二醛、硫酸亚铁和次氯酸钠。,13. Ranly DM. Pulpotomy therapy in pri
9、mary teeth: new modalities for old rationales. Pediat Dent, 1994,16:403-409.,27,硫酸亚铁（FS）在文献报告中也显示是乳牙牙髓切断术的良好断面处理剂13。 硫酸亚铁在与血液接触后，可形成铁离子蛋白复合体膜，这种复合体膜能够机械性封闭被切割的血管，达到止血的目的。通过栓塞封闭毛细血管，金属蛋白复合体同样提供了一层血凝块屏障，并以此降低炎症和内吸收反应14-16。文献报告乳磨牙使用FS牙髓切断术成功率为81%到97%13,17-19,28,Deniz S20等学者通过对比FC、FS牙髓切断术，在FS组牙髓断面冠方观察到了
10、牙本质桥，FC组没有。 据此推论FS牙髓切断术无论是临床还是影像学治疗结果都要优于FC牙髓切断术，并推荐FS作为理想的乳牙牙髓切断术药物,20. Deiz S, Saziye S. A Comparison of Four Pulpotomy Techniques in Primary Molars. Journal of Endodontics, 2008,34(8):950-955.,29,应用硫酸亚铁争议最多的是X线片上表现出明显的牙根内吸收，导致牙齿早失21。然而，应用硫酸亚铁所取得的良好效果和使用简便的15.5硫酸亚铁溶液推动此项技术成为甲醛甲酚最受欢迎的替代品之一,21. Varh
11、as K, Packham B. Radiogtaphic success of ferric sulfate and formocresol pulpotomies and its relationship to early exfoliation. Pediatr Dent , 2005,27:233-237,30,硫酸亚铁牙髓切断术,1开髓后，去除冠髓，棉球粗略止血。 2将15.5的硫酸亚铁溶液置于牙髓断面直至完全止血 。注意硫酸亚铁处理过的牙髓断面呈现特殊的暗黑色,31,3将黏稠的氧化锌丁香油糊剂或IRM放入髓室，最后修复牙齿,32,三、再 生,从定义上讲，再生就是复原或重新开始，即重
12、生。因此，这一部分的牙髓切断用药应该可以保存剩余根髓活性并且隔绝充填和垫底材料的潜在毒性 代表药物有氢氧化钙和三氧化矿物质聚合体(MTA),33, Ca(OH)2,氢氧化钙是在1938年首次被推荐为乳牙牙髓切断术FC制剂的替代品，也是第一个显示具有诱导牙本质再生能力的药物22,23,22. Doyle WA, McDonald RE, Mitchell DF. Formocresol versus calcium hydroxide in pulpotomy. ASDC J Dent Child 1962;29:86 97. 23. Zander HA. Reaction of the pul
13、p to calcium hydroxide. J Dent Res 1939;18:3739.,34,氢氧化钙为白色晶体，强碱性，微溶于水，在溶液中离解为钙离子和氢氧根离子。钙离子跟组织中的二氧化碳反应生成颗粒状的碳酸钙晶体。这一过程引发纤连蛋白集聚，进而细胞粘附分化，生成硬组织桥24,25,24. Percinoto C, de Castro AM, Pinto LM. Clinical and radiographic evaluation of pulpotomies employing calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate.
14、 Gen Dent 2006;54:25861. 25. Holland R, de Souza V, Nery MJ, Otoboni Filho JA, Bernabe PF, Dezan E. Reaction of rat connective tissue to implanted dentin tubes filled with mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide. J Endod 1999;25:161 6.,35,为了获得这一矿化过程，氢氧化钙必须要直接与组织接触。其高pH可能损伤剩余牙髓组织，导致大量的炎症反应26
15、文献报告氢氧化钙牙髓切断术成功率仅为70%27,26.Praveen K, Rashmi N, Vipin B, et al. Pulpotomy medicaments: continued search for new alternatives- a review. Oral Health Dent Manag, 2014,13(4):883-890. 27. Huth KC, Paschos E, Hajek-Al-Khatar N, et al. Effectiveness of 4 pulpotomy techniquesrandomized controlled trial. J
16、Dent Res 2005;84:11448.,36,氢氧化钙牙髓切断术,1与所有的牙髓切断术一样。揭髓顶，去冠髓，干燥或湿润的小棉球止血,37,2一旦止血，氢氧化钙糊剂放入髓室 3氢氧化钙糊剂上放置氧化锌糊剂或IRM，修复牙体缺损,38, MTA,MTA自1993年引入口腔医学，就迅速占领了牙体牙髓病学领域,39,Torabinejad28等人对MTA的理化性能进行过以下描述。生物相容性好，优于氧化锌丁香油（ZOE）和汞合金的封闭性，与牙髓或者根周组织接触后能够促进组织再生。MTA能够刺激骨细胞释放细胞因子，说明其具有促进硬组织形成的活性。同时它还显示有跟ZOE相似的抗菌特性，但没有细胞毒性
17、。研究者们已经建议MAT可以用于牙髓切断术，直接盖髓术以及其它多种牙科治疗手段29,28. Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, Pitt Ford TR. Physical and chemical propertiesof a new root-end filling material. J Endod 1995;21:349 53. 29. Osorio RM, Hefti A, Vertucci FJ, Shawley AL. Cytotoxicity of endodontic materials. J Endod 1998;24:91 6.,40,
18、有报告显示MTA牙髓切断术的成功率接近100%30-32， Eidelman等的研究结果显示经过17个月的随访观察MTA作为活髓切断药物成功率为10033 也有文献报道MTA的成功率为66100，治疗效果与甲醛甲酚、硫酸亚铁或次氯酸钠没有太大的差别26,41,在乳牙中，MTA主要用于直接盖髓与牙髓切断。MTA主要的有利之处在于其良好的组织相容性，杀菌效果(高pH，12.5)和刺激牙骨质样组织形成，成骨细胞黏附及骨组织再生。更进一步，MTA良好的封闭、矿化、牙本质形成和骨质形成的潜能使它成为大量临床应用的首选34,34. Parirokh M, Torabinejad M. Mineral tr
19、iocide aggregate: a comprehensive literature reviewpart III: clinical applications, drawbacks, and mechanism of action. Endod, 2011,36:400-413.,42,MTA牙髓切断术,1开髓，去除冠髓组织，棉球止血 23：1混合MTA与灭菌盐水成膏状，放置于髓底,43,3氧化锌糊剂或IRM放置于MTA上，修复牙体缺损,44,45,四、牙外伤或非龋相关性吸收后的部分牙髓切断术,与因龋露髓不同，外伤乳牙的牙髓是健康的，因为露髓是外伤引起的，而不是由于细菌污染引起的脱矿,4
20、6,对于牙髓暴露的乳牙冠折有数种治疗方法可供选择，包括牙髓切断术、根管治疗或者拔除 。牙髓组织的活力与就诊时间的长短决定治疗方法。若牙髓组织有活力，则建议行冠髓切断术35,35.Holan G, McTique DJ. Introduction to dental trauma: managing traumatic injuries in the primary dentition/Casamassimo PS, Fields Jr HW, McTigue DJ, et al. Pediatric dentisty: infancy through adolescence. 5th ed.
21、St, Louis:Elsevier Saunders,2015:213-230.,47,Cvek主张采用部分牙髓切断术，即切除12mm邻近穿髓孔的牙髓组织，结果是去除感染的牙髓组织，再用氢氧化钙覆盖健康的牙髓组织断面36,37。MTA可以代替氢氧化钙。但必须谨慎使用，因为颈缘区域染色是一个美学问题,36.Cvek M. A clinical report on partial pulpotomy and capping with calcium gydrocide in permanent incisors with complicated crown fracture. J Endod,
22、1978,4:232-237. 37.Cvek M, Cleaton-Jones PE, Austin JC, et al. Pulp reactions to exposure after experimental crown fractures or grinding in adult monkeys. J Endod, 1982,8:391-397.,48,假如乳牙外伤致牙髓暴露或自发性内吸收，部分牙髓切断术也许值得考虑 。多年来，采用氢氧化钙部分牙髓切除术治疗因龋导致的乳牙牙髓暴露几乎不成功，不提倡这种技术。有证据表明氢氧化钙对炎症牙髓无益38,49,然而，在“无菌”情况下，部分牙髓切
23、断术可能是值得考虑的一种可行的治疗方法39。建议给根尖孔开放、根管壁薄弱的年轻乳牙行部分牙髓切断术以使保存牙髓活力,50,一份牙髓切断用药的Cochrane文献回顾显示，尽管MTA和硫酸亚铁的效果有相对较好的趋势，但是没有一种药物效果明显优于其他产品40,40.Smail-Faugeron V, Courson F, Durieux P, er al. Pulp treatment for extensive decay in primary teeth. Cochrane Databse Syst Rev,2014,(8):1-193,小结,51,Deniz S等学者发现不同药物用于牙髓切断
24、术之间不存在统计学上的显著性差异（p0.05）；但是，Ca(OH)2的临床效果似乎要低于FC，FS和MTA。鉴于国际癌症研究机构已经将FC的主要成分甲醛归入人类致癌物，而MTA的储存困难，价格高昂，因此建议将FS做为乳牙牙髓切断术合适的断面处理剂20,52,牙髓切断术的成功率达不到100的原因可能是病例的选择不够充分。如果牙髓组织的确未受累或受累极少，那么就不应该出现牙髓治疗失败的情况,53,因此，临床上，医生决定治疗方案前应考虑许多因素，这些因素主要包括： 1牙髓的状态 2龋蚀的范围 3就诊时患者的年龄 4治疗的目标 5治疗的费用,54,如果患儿年幼，并且龋坏露髓，应当选择牙髓摘除术。相反，
25、年龄较大的患儿有同样的龋蚀露髓，乳牙不需要长期维持，采用所讨论的任何一种药物进行牙髓切断就足够了,55,没有症状的龋齿，放射检查龋蚀接近但却没有与髓腔重叠，或者龋蚀与髓腔之间有清晰的屏障，无论患儿的年龄，建议行间接牙髓治疗 无论运用何种材料和技术，在制订牙髓治疗方案前明确诊断是治疗成功的关键,56,8. Waterhouse PJ. Formocresol and alternative primary molar pulpotomy medicaments:a review. Endod Dent Traumatol 1995;11:157 62. 9. Casas MJ, Kenny DJ
26、, Judd PL, Johnston DH. Do we still need formocresol in pediatric dentistry? J Can Dent Assoc 2005;71:749 51. 10. Fuks AB, Papagiannoulis L. Pulpotomy in primary teeth: review of the literature according to standardized assessment criteria. Eur Arch Paediatr Dent 2006;7:64 71. 11.Milnes A. Is formoc
27、resol obsolete?a fresh look at the evidence concerning safety issues. Pediatr Dent, 2008,30:237-246. 12. Fuks AB, Bimstein E. Clinical evaluation of diluted formocresol pulpotomies in primary teeth of school children. Pediatr Dent 1981;3:321 4.,参考文献,57,13. Fei AL, Udin RD, Johnson R. A clinical stud
28、y of ferric sulfate as a pulpotomy agent in primary teeth. Pediatr Dent 1991;13:32732. 14. Epstein E, Maibach HI. Monsels solution; history, chemistry, and efficacy. Arch Dermatol 1966;90:2268. 15. Lemon RR, Steele PJ, Jeansonne BG. Ferric sulfate hemostasis: effect on osseous wound healing. Left in
29、 situ for maximum exposure. J Endod 1993;19:170 173. 16. Schrder U. Effect of an extra-pulpal blood clot on healing following experimental pulpotomy and capping with calcium hydroxide. Odontol Revy 1973;24:257 68. 17. Fuks AB, Holan G, Davis JM, Eidelman E. Ferric sulfate versus dilute formocresol i
30、n pulpotomized primary molars: long-term follow-up. Pediatr Dent 1997;19:32730. 18. Smith NL, Seale NS, Nunn ME. Ferric sulfate pulpotomy in primary molars: a retrospective study. Pediatr Dent 2000;22:1929. 19. Ibricevic H, Al-Jame Q. Ferric sulfate as pulpotomy agent in primary teeth: twenty month
31、clinical follow-up. J Clin Pediatr Dent 2000;24:269 72.,58,30. Eidelman E, Holan G, Fuks AB. Mineral trioxide aggregate vs. formocresol in Pulpotomized primary molars: a preliminary report. Pediatr Dent 2001;23:15 8. 31. Maroto M, Barberia E, Vera V, Garcia-Godoy F. Dentin bridge formation after whi
32、te mineral trioxide aggregate (white MTA) pulpotomies in primary molars. Am J Dent 2006;19:759. 32. Farsi N, Alamoudi N, Balto K, Mushayt A. Success of mineral trioxide aggregate in pulpotomized primary molars. J Clin Pediatr Dent 2005;29:30711. 33. Eidelman E, Holan G, Fuks AB. Mineral trioxide agg
33、regate vs. formocresol in pulpotomized primary molars: apreliminary report. Pediatr Dent, 2001, 23(2):15-18. 38.Fucks AB, Gavra S, Chosck A. Long-term followup of traumatized incisors treated by partial pulpotomy, Pediatr Dent, 1993,15:334-336. 39.Ram D, Holan G. Partial pulpotomy in traumatized primary incisor with pulp exposure: case report. Pediatr Dent, 1994, 16:44-48.,59,60,Thanks,61,