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1、达芬奇机器人系统全胃切除术的围手术期护理饶 芸，骆 群，李雪玲，徐 萍，赵 欣（400038 重庆，第三军医大学西南医院全军普通外科中心，微创胃肠外科中心）关键词 达芬奇机器人；全胃切除术；护理；围手术期中图法分类号 文献标志码 B 通信作者饶 芸,电话：（023）68754162；E-mail：maggie_胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，其死亡率达23.86/10万。1994年，Kitano首次在国际上报道腹腔镜胃癌根治手术，腹腔镜胃癌根治手术逐步在全世界得到较广泛开展。近年来，达芬奇机器人手术系统开始投入临床使用，使困扰腹腔镜胃癌手术的诸多问题得到改善1，2。我中心于2010年3月成功完
2、成了国内第1例机器人根治性全胃切除术，效果良好，现将围手术期护理情况报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料患者男性，58岁。因发现解黑便2月余入本院。胃镜检查：胃底、贲门巨大溃疡，周围粘膜纠结，粘膜皱襞紊乱，胃体及胃窦粘膜光滑无异常。病理活检示胃底、贲门低分化腺癌。上腹部CT检查：胃贲门部胃壁增厚，僵硬，强化减弱，不均匀；肝脏、右肾见多发吴强化水样低密度影；胆囊、脾脏、胰腺及左肾未见明显异常。腹腔内及腹膜后未见肿大淋巴结。上消化道钡餐：食管无狭窄，边缘光滑，粘膜完整，钡剂通过顺利，胃呈钩型，贲门见不规则充盈缺损，周围粘膜破坏，胃内粘膜粗大，蠕动良好，十二指肠球部充盈，未见变形及龛影征象。胸部
3、线片检查未见异常。血常规:RBC 5.251012/L，Hb 138 g/L，PLT 126109/L,WBC 4.86109/L,N% 47.3。肝肾功、凝血四项及心电图均正常。1.2 手术方法气管插管，静脉复合麻醉，患者取平卧位，两腿分开。Trocar采用五孔法布局，脐孔下缘穿刺放置12 mm Trocar作为观察孔；左腋前线肋缘下置8 mm第1机械臂主操作孔，左锁骨中线平脐下2 cm为辅助操作孔，主要用于助手进行牵拉、结扎、吸引、冲洗等辅助操作。右腋前线肋缘下置8 mm Trocar作为机械臂3操作孔，右锁骨中线平脐下2 cm置8 mm Trocar作为机械臂2操作孔（图1、2）。机器人
4、手术系统完成腹腔的探查、肿瘤定位、淋巴结清扫，腔镜下以切割闭合器离断十二指肠。上腹正中取6 cm辅助切口，直视下完成Roux-Y食道-空肠吻合，空肠双腔代胃，置血浆引流管于吻合口附近，经右锁骨中线戳孔引出体外固定。2 结果手术时间270 min，术中出血约60 ml，未输血，切除标本近残端距肿瘤边缘约为3.7 cm，远残端为9.2 cm。术中清扫淋巴结21枚。患者术后恢复良好，无并发症发生。术后第2日即拔除胃管，并下床活动；第3日进流质饮食；第5日拔除腹腔引流管；第9日顺利出院。术后病理检查：癌组织侵犯至浆膜层；胃底、贲门低分化腺癌伴淋巴结转移10/21。术后随访6个月，一般情况好，营养中等，
5、无腹痛、腹胀，食欲下降等不适，能参与各种日常活动。1、2、3分别为、操作臂Trocar点；C：镜头；A：助手Trocar点图1 达芬奇机器人手术系统Trocar布局图图2手术室达芬奇机器人手术系统摆放示意图3 护理3.1 术前护理3.1.1 护士培训 达芬奇机器人手术系统对护士来讲是全新的事物，开展该手术前，对全体护士进行了集中培训。首先学习美国加州Intuitive Surgical 公司提供的该手术系统的短片及图片，直观认识了该系统的手术方式和优势；再请本中心的教授讲解机器人根治性全胃切除术，让护士对护理重点做到心中有数。3.1.2 心理指导 机器人胃癌手术为一项新的微创尖端技术，患者对其
6、安全性、有效性和高额费用存在较大的顾虑。手术方案确定后，医护人员向患者及家属详细讲解该手术的相关知识、手术过程，并告知该手术的微创优势能进一步缩短住院时间、减少部分因使用机器人手术系统高出的医疗费用，消除患者的疑虑，使其积极配合医护人员接受手术治疗。3.1.3 术前准备 详细评估，着重改善营养状况，保证足够的睡眠，行深呼吸和咳嗽、咳痰训练，采用松节油棉棒、酒精棉棒清洁脐部皮肤3。3.2术后护理3.2.1 一般护理 按全麻及胃癌根治术后护理常规。予心电监护、持续低流量吸氧，循环压力治疗系统预防下肢深静脉血栓，补液、抗感染、营养支持治疗。术后早期重点关注和维持循环系统的稳定，护士根据血压、心率、中
7、心静脉压、尿量等指标合理安排输液顺序、调整输液速度。密切观察生命体征和腹部切口，特别注意胃管、腹腔引流管有无出血征象。3.2.2 管道的护理 快速康复外科的理念逐渐被临床医护人员接受，我们在安全的前提下尽早拔除各种管道，最大程度减少患者的不适和应激。采用“工”字形胶布妥善固定胃管于鼻部和颊部，观察24 h无血性液体引出，术后第2日即拔除胃管，患者无腹胀、腹痛等不适；为减少创伤，该腹腔引流管直接经右锁骨中线戳孔引出体外，平卧时易打折，于管口敷料周围垫一软巾，保持了管道的弧度，侧卧位时随时调整，保证了引流通畅；尿管术后第1日常规夹闭训练，第2日晨患者自感尿意时拔除，于床边成功自行排尿。3.2.3
8、康复训练 我们与外科医师、麻醉师、患者及家属建立良好的协作关系，共同制定了详尽的康复计划，患者采用自控硬膜外镇痛泵，在无痛状态下，逐渐进行活动：手术当日，进行被动肢体锻炼，主要活动其四肢关节；术后第1日，抬高床头3060。，逐步训练其床上自主运动，如深呼吸、足趾和踝关节伸屈、下肢肌肉交替松弛和收缩、间隙翻身等；术后第2日帮助患者床边坐起，护士和家属一人在背后支撑，一人在床旁保护，密切观察面色，无头晕等不适再床旁站立，该患者第一次床旁站立只坚持了30 s，之后逐渐延长站立时间，并从扶着床栏行走逐步过渡到自行活动。 机器人手术系统极佳的三维视觉、灵活超自然的仿人手操作系统、全新的临台手术模式，明显
9、提高了腹腔镜在深部狭小空间内的操作性和精确性，是微创外科向大型疑难手术拓展的一次飞跃5。机器人胃癌根治术在我国刚起步，其围手术期护理也需不断完善和总结。在本病例的护理中，我们认为术前详细评估、加强心理干预，术后重视病情观察、注意管道护理，特别是无痛状态下实施早期活动，对树立患者信心，顺利渡过围手术期、快速康复有着重要的作用。参考文献：1 Pugliese R, Maggioni D, Sansonna F, et al. Outcomes and survival after laparoscopic gastrectomy for adenocarcinoma. Analysis on 65
10、 patients operated on by conventional or robot-assisted minimal access proceduresJ. Eur J Surg Oncol, 2009, 35(3):281-288.2 余佩武，钱锋，曾冬竹，等. 应用达芬奇机器人手术系统治疗胃癌J. 中华消化外科杂志, 2010, 9(2):114-115.3 饶芸，程琳，徐春霞，等. 腹腔镜辅助下胃癌根治术患者的围手术期护理J.第三军医大学学报，2006,28(18):1905，1908.4 曹伟新.外科护理学M.第4版.北京：人民卫生出版社，2006:5 周宁新.达芬奇机器人手术系统带给我们的挑战与启迪J. 中华消化外科杂志, 2010, 9(2):90-92.（收稿：2010-11-04；修回：2010-11-23）（编辑 汪勤俭）