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桥梁定期检查记录表填报单位（盖章）：1.路线编码2.路线名称3.桥位桩号4.桥梁编码5.桥梁名称6.下穿通道名7.桥长(m)8.主跨结构9.最大跨径(m)10.管养单位11.建成年月12.上次大修日期13.上次检查日期14.本次检查日期15.气候16.部件号17.部件名称18.评分(05)19.特殊检查20.维修范围21.维修方式22.维修时间23.费用(元)1翼墙、耳墙2锥坡、护坡3桥台及基础4桥墩及基础5地基冲刷6支座7上部主要承重结构8上部一般承重结构9桥面铺装10桥头跳车11伸缩缝12人行道13栏杆、护栏14照明、标志15排水设施16调治构造物17其他24.总体状况评定等级25.全桥清洁状况评分26.保养、小修状况评分27.经常性养护建议28.记录人29.负责人30.下次检查时间31.缺损说明 续上表部件号部件名称缺损位置缺损状况（类型、性质、范围、程度）照片或图片（编号/年）1翼墙、耳墙2锥坡、护坡3桥台及基础4桥墩及基础5地基冲刷6支座7上部主要承重结构8上部一般承重结构9桥面铺装10桥头跳车11伸缩缝12人行道13栏杆、护栏14照明、标志15排水设施16调治构造物17其他