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1、*医院感染管理质控目标与实施方案为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医 疗质量，保证医疗安全；加强医院感染监控工作，并根据医 院感染监测规范的要求对医院感染进行监测。针对医疗工作 中的隐患、质控工作的重点，在全院范围内构建一个以病人为 中心、以质量为核心，保证正确有效地实施标准化医疗质量管 理，促进我院医院感染管理不断发展，特制订质量控制实施方 案及计划。1、 开展全院综合性监测，在此基础上逐一开展目标性监 测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危 因素等进行监测，为医院感染控制提供科学的依据，严防医院 感染流行和爆发的发生。医院感染控制指标监测内容2、 卫生学监测标
2、准1、各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准标准环境范围标准空气 物 体 表 面 医务人员手类别 （cfu/m 3） （cfu/cm 2） （cfu/cm 2）类类层 流 洁 净 手 术 10 5 5 室、层流洁净病房普通手术室、普通 保 护 性 隔 离室、供应室无菌 200 5 5 区、烧伤病房、重症监护病房、产房、婴儿室、早产儿室、1类 儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治 500 10 10 疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各普通病房类 传染科及病 15 15 房监测时间：根据不同的特殊重点部门，至少每个月监测一 次。当发生医院感染流行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、
3、 医务人员手的污染有关时，可随时进行监测。2、医疗用品卫生标准1 凡灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用 品不得检出致病微生物。2 消毒后的内镜合格标准为：细菌总数 20cfu/ 件，不得 检出致病微生物。3 接触皮肤的医疗用品 200 cfu/g 或 100cm2，不得检出 致病微生物。3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准1 使用中的消毒剂细菌含量 100cfu/ml ，不得检出致病性 微生物，每季度监测一次。2 使用中的灭菌剂不得检出任何微生物，每月监测一次。 三、紫外线消毒效果监测日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。 照射强度监测：对新的和使用中的紫外灯管应进行照射
4、强度监测，新灯管的照射强度不得低于 90uw/cm2,使用中灯管不得低于 70uw/cm2,照射强度监测院感科每半年抽查一次，科室要求每季度监测一次。参考值：使用中的照射强度不低于 70 W/cm2。新购进的灯管不低于 90 W/cm2。2四、医院感染病例监测指标1、 二级医院感染现患率 8。2、 二级医院感染漏报率 20 。3、 二级医院无菌手术切口感染率 0.5。4、 二级医院无菌手术切口甲级愈合率 90。5、 医疗器械消毒灭菌合格率 100 6、 住院病人抗菌素使用率 60。7、 门诊病人抗菌素使用率 20。五、压力蒸汽灭菌的监测：化学监测应每包进行，手术包需进行中心部位的化学监 测。预
5、真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行 B-D 试验；生物监 测日常应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合 格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式 及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。六、培训针对以上医院感染控制指标将在每年的培训内容里涵盖， 要求各科及门诊监控小组组织本科室人员学习、培训医院感染 管理的有关知识。七、医院感染质量控制管理针对我院医院感染管理制度、职责、规范、控制指标及各 科考核细则的制定并落实情况，院感科、护理部、医务科每月 或每季度对科室进行医院感染管理质量控制考核，将考核后结 果反馈科室督促整改、同时通报全院并与科室及个人绩效挂钩。二 0 一七年一月五日34