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1、第 1 页 共 14 页 农村医疗服务合同 范本 第 2 页 共 14 页 甲方：_市农村合作医疗管理 委员会办公室 乙方：_ 第一章 总则 第一条 根据_市新型农村合作医疗实施办 法第_章第_条规定，为了保证参加合作医疗的 农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守 信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。 第二条 甲方聘请乙方为_市农村合作医疗定 点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。 第三条 双方应认真遵守国家的有关规定及 _市新型农村合作医疗实施办法 （试行）及有 关规定。 第四条 甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料， 第 3 页 共 14 页 及时向乙方通报合
2、作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情 况。 第五条 乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理 软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的 培训。 第二章 医疗服务管理 第六条 乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作， 严格执行_省新型农村合作医疗服务规范 ，按 照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服 务质量。 第七条 乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别， 查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需 核（报）销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应 栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住 院医疗费用结算错误，或因审
3、查不严将非参合对象住院医疗费 用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。 第八条 乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录 第 4 页 共 14 页 范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。 第九条 乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参 合对象就医和咨询；对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗 费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。 第十条 甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政 策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。 第十一条 乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标 准和常用药品价格。 第十二条 _市新型农村合作医疗实施办法 第_章第_条规定不属合作医疗补偿
4、范围所发生的 医疗费用甲方不予支付。 第十三条 乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内 仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。 第十四条 乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上 实行逐级转诊。 第 5 页 共 14 页 第十五条 乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医 疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人 或其家属同意（由患者或亲属签字认可） 第三章 诊疗项目管理 第十六条 合作医疗基金不予支付项目： （一）医疗服务项目类： 1.院外会诊费、病历工本费等。 2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价 费、自请特别护士等特需医疗服务。 （
5、二）非疾病治疗项目： 1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 2.各种减肥、增胖、增高项目。 第 6 页 共 14 页 3.各种预防、保健性的诊疗项目。 4.各种医疗咨询、医疗鉴定。 （三）诊疗设备及医用材料类： 1.各种自用的保僵？按摩、检查和治疗器械。 2.眼镜、义肢、助听器等康复性器具。 3.电子发射断层扫描装置（pet）电子束 ct、眼科准分子 激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出某 某市新型农村合作医疗实施办法第某章第某条条规定报销比 例以外的。 4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传 染性病人的消毒费。 （四）治疗项目类： 1.各类器官或组
6、织移植的器官源或组织源。 第 7 页 共 14 页 2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植 外的其它器官或组织移植。 3.近视眼矫形术。 4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助 性治疗项目。 （五）其他： 1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传 播疾病； 2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 第十七条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设 施费用： （一） 就（转）诊交通费、急救车费； （二） 空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、 电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费； 第 8 页 共 14 页 （三） 陪护费、护工费、洗理费、门
7、诊煎药费、加班费、 误餐费； （四） 膳食费； （五） 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。 第十八条 住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院 通知单后发生的一切费用；挂名住院或不符合住院标淮的医疗 费用，甲方不予支付。 第十九条 治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费； 处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。 第二十条 未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项 目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准 所发生的一切费用；违反物价政策，超出规定零售价格收取的 费用；其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。 第四章 药品管理 第 9 页 共 14 页 第二十一条
8、 甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方 做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照_市新 型农村合作医疗基本用药目录用药，住院病人的药品总费用 中合作医疗基本用药费必须占 95%以上（二级医院 90%以上） 第二十二条 乙方提供的药品应占_市新型 农村合作医疗基本用药目录内的_%以上，有符合基本医疗 剂量规定的小包装。 第二十三条 乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出 的高额部分甲方不予支付。 第五章 费用给付 第二十四条 乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、 费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报 资料在 10 日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准 确无误后双方
9、签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费 用。年终结算结转材料必须在 12 月底报送甲方。 第二十五条 医疗费结算 第 10 页 共 14 页 一、结算办法 （一） 门诊医疗费结算办法 门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用 每月核拔一次。 （二） 住院医疗费结算办法 甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际 补偿额每月结算一次。 如果合作医疗住院基金出现透支，根据各定点医疗机构收 治参合患者所发生的住院医疗费用总额按比例分摊。 二、结算依据 （一） _市新型农村合作医疗实施办法 试行 和本合同中规定不予支付项目。 （二） _市新型农村合作医疗基本用药目 第 11 页
10、共 14 页 录 。 （三） 县合管办关于印发合作医疗定点医疗机构合作医 疗服务项目结算标准（暂行） 、 合作医疗手术项目结算标准 （暂行） 的通知。 （四） 定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验 检查报告单、正规住院发票等有效凭据。 第六章 惩处 第二十六条 甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金 额的两倍罚款： （一） 虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套 取合作医疗基金的； （二） 治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作 医疗基金报销范围的； （三） 利用职权开搭车药、回扣药品的； 第 12 页 共 14 页 （四） 其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医
11、疗基金报销范围的。 第二十七条 乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不 予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。 一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记 录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载 不符的。 二、截留病人不及时转诊延误病情的。 三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院 标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。 第二十八条 乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列 条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资 格。 第七章 争议处理 第二十九条 本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照 第 13 页 共 14 页 中华人民共和国行政
12、复议法和中华人民共和国行政诉讼 法的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民 法院提请行政诉讼。 第八章 附则 第三十条 本合同有效期自_年_月_日至_年 _月_日止。 第三十一条 合同执行期间，国家法律、法规及 _市新型农村合作医疗实施办法等有调整的 甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停 止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内 容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。 第三十二条 合同期满前 1 个月，甲乙双方可以续签本合同， 续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者， 不再续签新合同。 第三十三条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同 等效力。 第 14 页 共 14 页