1、 护理文书的护理文书的 书写与管理书写与管理病历书写基本要求病历书写基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。规范。病历书写应当使用病历书写应当使用中文中文，通用的外文缩写和无正，通用的外文缩写和无正式中文译名的式中文译名的症状症状、体征体征、疾病名称等可以使用、疾病名称等可以使用外文。外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，清晰，表述准确，语句通顺，标点标点正确。正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留
2、原记录清楚、可辨，并注明修改时间，字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。去除原来的字迹。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的实习医务人员、试用期医务人员书写的病历病历，应，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。签名。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用采用2424小时制小时制记录。记录。因
3、实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。定代理人或者关系人签署同意书。护理文件种类护理文件种类体温单体温单医嘱单医嘱单护理记录单护理记录单【入院病人评估单、危重症病人护理记录入院病人评估单、危重症病人护理记录单单】医嘱执行单医嘱执行单病区交班报告病区交班报告健康教育记录单健康
4、教育记录单,各种评估单各种评估单护理会诊单等。护理会诊单等。护士在护理文件记录和保管中，不仅要认真负责，而护士在护理文件记录和保管中，不仅要认真负责，而且还必须遵守专业技术规范的且还必须遵守专业技术规范的要求。记录的意义记录的意义 沟通信息沟通信息 为诊疗及护理计划制定提供理论依据为诊疗及护理计划制定提供理论依据 提供质量评价依据提供质量评价依据 提供教学与科研资料提供教学与科研资料 提供提供法律依据法律依据 记录要求记录要求 真实真实 客观客观 准确准确 及时及时 完整完整 体温单体温单电脑自动生成以下眉栏项目：电脑自动生成以下眉栏项目：科别、床号、姓名、年龄、诊断、住院科别、床号、姓名、年
5、龄、诊断、住院号、日期、住院天数。号、日期、住院天数。大便统计特殊情况大便统计特殊情况：患者无大便，以患者无大便，以“0”0”表示表示灌肠后大便以灌肠后大便以“E”E”表示，分子记录大便次数，表示，分子记录大便次数，例例:1/E:1/E表示灌肠后大便一次，表示灌肠后大便一次，0/E0/E表示灌肠后无排便，表示灌肠后无排便，1 11 1/E/E 表示自行排便一次灌肠后又排便一次；表示自行排便一次灌肠后又排便一次；*表示大便失禁表示大便失禁表示人工肛门。表示人工肛门。体温单绘制时常出现的问题：体温单绘制时常出现的问题：1 1、描记栏：数值与原始记录不一致。、描记栏：数值与原始记录不一致。2 2 、
6、心脉不一，体温绘制不体现。、心脉不一，体温绘制不体现。3 3 、底栏：缺项、填写错误，不规范。、底栏：缺项、填写错误，不规范。4 4、发热病人加测体温次数不符合要求，无物理降温。、发热病人加测体温次数不符合要求，无物理降温。5 5、入院时间与特护单及护理评估单入院时间不一致，与医生首、入院时间与特护单及护理评估单入院时间不一致，与医生首志入院时间不一致志入院时间不一致.体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；致；虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出
7、死亡时间；死亡时间与医生的不一致；未记录血压、体转出、死亡时间；死亡时间与医生的不一致；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；同一时间记录的生命体征与护理重；物理降温后无记录显示；同一时间记录的生命体征与护理记录单相差很远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记记录单相差很远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上。录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上。医嘱执行单医嘱执行单1、认真及时执行医嘱内容，由本院合法执业护士签字执、认真及时执行医嘱内容，由本院合法执业护士签字执行。行。2、执行医嘱及时，严格执行医嘱及时，严格三查七对三查七对制度，
8、临时用药做到现制度，临时用药做到现用现配，严格谁执行谁签字，签字完整清楚，注明执行时用现配，严格谁执行谁签字，签字完整清楚，注明执行时间并具体到分钟。间并具体到分钟。3、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救急危患、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，应当复诵一遍确定无误后执行，者需要执行口头医嘱时，应当复诵一遍确定无误后执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱，由执行护士签字抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱，由执行护士签字并注明时间。并注明时间。在执行医嘱的工作中，应当把握好以在执行医嘱的工作中，应当把握好以下两个问题：下两个问题：（一）正确执行医嘱。正确
9、实施医嘱是护士保证患者治疗效正确执行医嘱。正确实施医嘱是护士保证患者治疗效果和医疗安全的首要工作。护士正确执行医嘱，首先应当核果和医疗安全的首要工作。护士正确执行医嘱，首先应当核对医嘱，然后按照正确的时间、正确的对象、正确的剂量、对医嘱，然后按照正确的时间、正确的对象、正确的剂量、正确的途径和正确的方式执行医嘱，并观察患者的临床反应。正确的途径和正确的方式执行医嘱，并观察患者的临床反应。一般情况下，护士应当一丝不苟地执行医嘱，一般情况下，护士应当一丝不苟地执行医嘱，随意篡改或者随意篡改或者无故不执行医嘱都属于违规行为。无故不执行医嘱都属于违规行为。（二）拒绝执行有问题的医嘱。护士在执行医嘱过程
10、中，如（二）拒绝执行有问题的医嘱。护士在执行医嘱过程中，如果发现医嘱有违反法律、法规、规章和临床技术操作规范、果发现医嘱有违反法律、法规、规章和临床技术操作规范、常规、怀疑医嘱存在错误，护士有权利拒绝执行，并向医师常规、怀疑医嘱存在错误，护士有权利拒绝执行，并向医师提出质疑，这是出于保护患者的需要；反之，如果护士明知提出质疑，这是出于保护患者的需要；反之，如果护士明知该医嘱可能给患者造成损害，酿成严重后果，仍执行错误医该医嘱可能给患者造成损害，酿成严重后果，仍执行错误医嘱，护士将与医师共同承担所引起的法律责任。在临床实际嘱，护士将与医师共同承担所引起的法律责任。在临床实际工作中，如果护士拒绝执
11、行存在或者怀疑存在错误的医嘱而工作中，如果护士拒绝执行存在或者怀疑存在错误的医嘱而遭到医师斥责、或者遭到医师的强制时，护士应当向其所在遭到医师斥责、或者遭到医师的强制时，护士应当向其所在的科室负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报的科室负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。告。医嘱执行单书写时常出现的问题：医嘱执行单书写时常出现的问题：1、眉栏缺项。眉栏缺项。2、未做到谁执行，谁签字。、未做到谁执行，谁签字。3、医嘱签字时间与实际执行时间不相符。医嘱签字时间与实际执行时间不相符。4、医嘱执行时间与开出时间无、医嘱执行时间与开出时间无时间差时间差。5、无注册护士签字，签字与注
12、册证名字不一、无注册护士签字，签字与注册证名字不一致。致。6、执行有问题的医嘱。执行有问题的医嘱。7、签字不易辩认。、签字不易辩认。护理记录单包括：护理记录单包括：1 1、一般护理记录一般护理记录(入院评估单）入院评估单）2 2、危重患者护理记录单（监护记录）危重患者护理记录单（监护记录）3 3、围手术期护理记录单围手术期护理记录单 4 4、手术护理记录单手术护理记录单 5 5、转科、出院记录转科、出院记录 6 6、健康教育记录单健康教育记录单 入院评估单入院评估单 1、患者入院评估单是患者入院后第一次资料收、患者入院评估单是患者入院后第一次资料收集记录，既要较全面反映患者身心状况，又要简明集
13、记录，既要较全面反映患者身心状况，又要简明扼要、体现专科特点并便于书写。扼要、体现专科特点并便于书写。2、评估资料必须有合法执业护士亲自采集，不、评估资料必须有合法执业护士亲自采集，不应抄袭医疗病历。进修护士书写的护理病历应由应抄袭医疗病历。进修护士书写的护理病历应由带带教老师修改签全名。教老师修改签全名。3、各项评估内容填写要准确、完整、实事求事、各项评估内容填写要准确、完整、实事求事、病史要简明扼要，用医学术语。书写内容包括：病史要简明扼要，用医学术语。书写内容包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间及
14、入院方式等。民族、婚姻、文化程度、入院时间及入院方式等。（2）入院诊断。）入院诊断。（3）护理查体：如体温、血压、呼吸、脉搏、体重）护理查体：如体温、血压、呼吸、脉搏、体重、神志、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史等。、神志、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史等。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便，嗜好等。）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便，嗜好等。(5)过敏史及既往史。过敏史及既往史。4、患者入院由当班责任护士收集资料并完成病历、患者入院由当班责任护士收集资料并完成病历书写，一律用墨水笔书写并签全名。书写，一律用墨水笔书写并签全名。危重患者护理记录单危重患者护理记录单 是护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期
15、间护理过是护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录，危重患者护理记录应当根据相应专科的护程的客观记录，危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，具体内容包括：理特点书写，具体内容包括：1 1、患者的生命体征、主诉、症状、体征。、患者的生命体征、主诉、症状、体征。2 2、患者的神志、心理、瞳孔、饮食、睡眠、大小便及出、患者的神志、心理、瞳孔、饮食、睡眠、大小便及出入水量。入水量。3 3、患者的卧位、皮肤黏膜、各种导管的护理等。、患者的卧位、皮肤黏膜、各种导管的护理等。4 4、各种抢救治疗及护理措施，针对患者病情变化所执行、各种抢救治疗及护理措施，针对患者病情变化所执行的各种
16、治疗抢救方法和采取的护理措施。的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。5 5、护理效果：患者接受治疗抢救及护理措施后的反应。、护理效果：患者接受治疗抢救及护理措施后的反应。记录要求记录要求1 1、根据患者的病情，危重抢救患者应随时进行记录，并严格、根据患者的病情，危重抢救患者应随时进行记录，并严格交接班，记录时间应具体到分钟。交接班，记录时间应具体到分钟。2 2、记录实验室检查的、记录实验室检查的阳性结果阳性结果，如钾，钠，血糖等，以便观，如钾，钠，血糖等，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。察病情，但不要记录属于主观分析的内容。3 3、临时给药时要记录药品的名称，剂量及服药后的反应等。、
17、临时给药时要记录药品的名称，剂量及服药后的反应等。4 4、强调、强调生命体征为记录重点生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给与处。如患者有症状时医生未给与处理意见，嘱理意见，嘱“观察观察”，“观察观察”也是医嘱也是医嘱，护士要记录医生，护士要记录医生的全名和医嘱观察内容。的全名和医嘱观察内容。5、应用护理程序解决患者问题，原则是做你所写的，写你做、应用护理程序解决患者问题，原则是做你所写的，写你做过的。过的。6、各班护士及时记录患者发生的护理问题、采取相应的护理、各班护士及时记录患者发生的护理问题、采取相应的护理措施以及实施后的效果。要求护理问题清楚具体，护理措施措施以及实施后的效果。要求
18、护理问题清楚具体，护理措施有针对性，结果评价及时。有针对性，结果评价及时。转科、出院记录转科、出院记录 患者住院期间需转科时，转入科室应在体温单上填写转入患者住院期间需转科时，转入科室应在体温单上填写转入字样，病危及病重患者转科记录应在护理记录单上祥细记录转字样，病危及病重患者转科记录应在护理记录单上祥细记录转科时的生命体征及主要治疗措施。转出记录应在转科前完成，科时的生命体征及主要治疗措施。转出记录应在转科前完成，转入记录应在转入后当班完成。转入记录应在转入后当班完成。健康教育健康教育 是对患者实施健康教育的记录，按标准教是对患者实施健康教育的记录，按标准教育计划针对患者个体进行有关健康知识
19、的教育，育计划针对患者个体进行有关健康知识的教育，实施后进行记录并评价教育结果。实施后进行记录并评价教育结果。出现下列情况之一者须重新书写护理记录单出现下列情况之一者须重新书写护理记录单1、一页内出现错别字或修改达三处以上（含三处）一页内出现错别字或修改达三处以上（含三处）。2、有明显涂改者（如刀刮、粘贴等）、有明显涂改者（如刀刮、粘贴等）,伪造签名或伪造签名或代签名者。代签名者。3、应用纯蓝墨水或圆珠笔等不符合要求的笔书写应用纯蓝墨水或圆珠笔等不符合要求的笔书写 病历者。病历者。如何写好护理记录单如何写好护理记录单 1、运用护理程序对患者病情、心理状况进行全面评估，运用护理程序对患者病情、心
20、理状况进行全面评估，客观真实的记录你所做的。客观真实的记录你所做的。2、了解标准，执行标准，自觉地用标准进行自我质量控、了解标准，执行标准，自觉地用标准进行自我质量控制。制。3、加强专业知识及相关知识的学习，拓宽知识面，掌握、加强专业知识及相关知识的学习，拓宽知识面，掌握病情变化的规律，增强观察病情的能力。病情变化的规律，增强观察病情的能力。4、加强责任心，经常巡视病房，与病人进行沟通，了解、加强责任心，经常巡视病房，与病人进行沟通，了解病人的生理及心理的变化。病人的生理及心理的变化。5、提高法律和自我保护意识，认真对待护理记录单的书、提高法律和自我保护意识，认真对待护理记录单的书写。写。6、加强语言文字修养，提高写作能力。、加强语言文字修养，提高写作能力。谢谢聆听谢谢聆听不同意见请指教不同意见请指教
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