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1、骨与关节结核,1,行业学习,一、长骨骨骺与干骺端结核,病理： 表现为渗出、变性、增殖三种基本病变。 长骨结核以骨骺与干骺端最为多见，好发于股骨上端、尺骨近端、桡骨远端。,2,行业学习,临床表现 邻近关节活动受限，酸痛，负重活动后加重。 局部肿胀，热感不明显，向关节方向发展可成为关节结核。,3,行业学习,二、影像学表现,骨骺与干骺端结核多见，分中心型和边缘型。 1、中心型 早期为局部骨质疏松，随后出现散在点状骨质吸收区，逐渐扩大并融合，形成类圆形不规则破坏区。边缘多较清楚，周围无明显骨质增生及骨膜反应。有时可见“砂粒”状死骨。 骨质破坏灶常横跨骺线骨骺与干骺端结核特点,4,行业学习,骨质破坏灶常
2、横跨骺线骨骺与干骺端结核特点,5,行业学习,6,行业学习,2、边缘型 多见于骺板愈合后的骺端，特别是长骨骨突处，例如股骨大粗隆。 早期局部骨质不均匀破坏不规则骨质缺损,可有薄层硬化边及周围软组织肿胀。,7,行业学习,鉴别诊断 1、骨囊肿 好发于骨干及干骺端中心，多为卵圆形透亮影，长轴与骨干长轴一致，边缘清晰锐利，由一完整的致密包壳包绕，腔内无死骨及骨膜增生，易并发病理骨折，CT、MRI表现为典型的含液囊性病变。 2、成软骨细胞瘤（软骨母） 好发于10-20岁，四肢长骨，骨骺区囊状破坏（5cm），分叶状轮廓，边缘硬化，内部有时可见钙化或骨化影，可伴骨膜新生骨。,8,行业学习,二、骨干结核,病理：
3、 长骨骨干结核发病率低，多见于儿童、少年，好发尺、桡骨和胫、腓骨。病理表现渗出、变性、增殖三种病变。,9,行业学习,临床表现： 多见于儿童和少年。起病急，有结核中毒症状。体温升高、局部肿痛，可形成冷脓肿，破溃形成瘘管。,10,行业学习,影像学表现： 平片上骨髓腔内单个或多个类圆形骨质破坏区，长径与骨干纵轴一致。边缘清晰，有硬化表现。进一步发展侵及骨皮质，可呈囊状膨胀性破坏，并可引起骨膜增生，骨干呈梭形增粗。,11,行业学习,12,行业学习,三、短骨结核,病理： 表现为渗出、变性、增殖三种基本病变。,13,行业学习,临床表现： 短管状骨骨干结核多见于5岁以下。常为双侧多发，好发于近节指（趾）骨，
4、很少侵及末节。局部软组织梭形肿胀，多无痛感或压痛，活动不受限或稍感不适。,14,行业学习,影像学表现： 双侧多指、多骨发病。 早期 手指梭形增粗、局部骨质疏松骨干内圆形、卵圆形多房膨胀性骨破坏，灶内有时见粗大而不规则的残存骨嵴，很少有死骨。病变很少累及关节，有时形成瘘管。,15,行业学习,16,行业学习,17,行业学习,18,行业学习,鉴别诊断 主要与多发性内生软骨瘤鉴别，内生软骨瘤好发于骨骺端或骨干，呈偏心性膨胀性生长，与正常骨组织分界清楚，瘤区内可见条状骨嵴及斑点状钙化影，骨皮质变薄，无骨膜反应。,19,行业学习,四、关节结核,病理： 关节结核一般分为骨型和滑膜型。早期渗出性病变主要为滑膜
5、充血肿胀，表面有纤维素性渗出物或干酪样坏死物覆盖。晚期由纤维组织增生致滑膜增厚。通常从关节囊附着部位（即关节的非承重面侵入骨内），沿关节软骨下蔓延。关节软骨变性、坏死，可形成碎片游离，破坏一般比较缓慢，关节间隙变窄出现较晚，且多不对称。,20,行业学习,临床表现： 多见于儿童、少年，多见于髋关节、膝关节等承重大关节，其次为肘关节、腕关节、踝关节。发病及病程缓慢，早期局部肿胀、疼痛活动功能障碍。晚期寒性脓肿，瘘管形成，肌肉萎缩级关节畸形。 全身症状为慢性中毒表现，食欲减退、低热。 实验室检查：血沉增快。,21,行业学习,影像学表现 1、骨型关节结核 常见于髋、肘。表现为在骨骺与干骺端结核的基础上
6、，又出现关节周围软组织肿胀、关节骨质破坏及关节间隙不对称狭窄等，以关节为中心，呈“对吻状”骨破坏为关节结核的典型表现。,22,行业学习,2、滑膜型关节结核 最常见于膝、踝、髋关节。 早期因关节囊增厚、滑膜充血水肿及关节内积液，表现为关节囊和关节软组织肿胀膨隆，密度增高，关节间隙正常或稍增宽，关节周围骨质疏松。软骨和关节面受侵首先发生在关节非承重面（即骨端边缘部分），表现为虫蚀状骨质破坏，边缘模糊，且关节上、下边缘多呈对称受累。破坏范围扩大可呈类圆形骨质缺损，向内侵及关节面，关节面变窄多呈不对称性。关节骨端骨质疏松，周围肌肉萎缩变细，关节周围软组织肿胀形成寒性脓肿，若穿破皮肤则形成瘘管。晚期可发
7、生关节脱位。严重病例愈合后发生纤维性关节强直。,23,行业学习,24,行业学习,在CT上可清楚显示关节囊增厚、关节腔积液和周围软组织肿胀或脓肿的部位和范围。增强后关节囊和脓肿壁多呈均匀强化。 MRI可全面显示关节腔积液、滑膜肿胀、关节周围脓肿、软骨及软骨下骨破坏。,25,行业学习,鉴别诊断： 主要与化脓性关节炎区别，化脓性关节炎起病急，发展快，关节软骨较早破坏，出现关节变窄，常为均匀性变窄（滑膜型关节结核 关节面变窄多呈不对称性）。破坏发生在关节持重面（软骨和关节面受侵首先发生在关节非承重面即骨端边缘部分），骨破坏同时有骨质增生，疏松不明显。最后多形成骨性强直（滑膜型关节结核 严重病例愈合后发
8、生纤维性关节强直）。 类风湿性关节炎：骨破坏从边缘开始，骨质疏松明显，对称性侵及多个小关节，关节间隙变窄出现早，均匀性窄，然后侵及骨性关节面。,26,行业学习,Summary,关节结核 主要X线征象为骨质破坏、骨质疏松、局部软组织肿胀。骨质增生硬化、骨膜反应少，死骨较少、较小，以纤维强直多见。,27,行业学习,五、脊椎结核,病理： 约占骨关节结核的50%；大多累及椎体，常为多个椎体受累，分为：中心型、边缘型和骨膜下型。 中心型(椎体型) 病灶发生于椎体中心，椎体中央骨质破坏导致椎体塌陷，楔形变，椎间隙一般正常；T 边缘型（椎间型） 病灶常出现在椎体边缘，引起椎体边缘破坏的同时，椎间盘也被侵及，
9、因此椎间隙常显示狭窄；L 韧带下型（椎旁型） 病灶发生于椎体前缘和前纵韧带间，可使多个椎体前缘破坏，椎间盘完整。T 附件型：少见，以脊椎附件骨质破坏为主，累及关节突时常跨越关节。 各型脊椎结核均可产生椎旁脓肿，椎旁脓肿可发生钙化。广泛的椎体融合，产生明显的脊柱后凸畸形。,28,行业学习,临床表现： X线表现：椎体骨质破坏、椎间隙变窄、椎旁脓肿、砂粒状死骨、继发畸形。 1、骨质破坏：依骨质破坏的部位分：a中心型 椎体塌陷变扁或呈楔形，若病变继续发展整个椎体可全被破坏。多见于胸椎。b边缘型：破坏开始于椎体的上、下缘，逐渐向椎体和椎间盘侵蚀蔓延，随椎体破坏扩大，椎间隙变窄。多见于腰椎。c韧带下型：病
10、变常开始于前纵韧带下，累及数个椎体、椎体前缘骨质破坏。若病变继续发展，先后扩散可同时累及多个椎体及椎间盘。主要见于胸椎。d附件型：较少见。,29,行业学习,2、椎间隙变窄或消失 因相邻两椎体的软骨板被破坏，髓核疝入椎体并被破坏，进而椎间盘完全破坏，相邻的破坏的椎体互相融合在一起。此为脊椎结核的重要征象。 3、后突畸形 较常见，可伴有侧弯，通常见于少儿胸椎结核。 4、椎旁脓肿 颈椎结核形成咽后壁脓肿，表现为咽后壁软组织影增宽，并呈弧形前突。胸椎结核形成椎旁脓肿，表现为胸椎两旁梭形软组织肿胀影。腰椎结核形成腰大肌脓肿，表现为腰大肌轮廓不清或呈弧形突出。结核性脓肿无红肿热痛，称“寒性脓肿”。,30,
11、行业学习,5、死骨 脊椎结核灶中心有时可见“砂粒”状死骨；若脊椎结核并病理性压缩性骨折后的碎片引起骨内小动脉栓塞，或骨膜下脓肿广泛破坏了滑膜血管，均可造成椎体大部分缺血坏死，表现为椎体密度增高。,31,行业学习,32,行业学习,CT表现： 1、显示椎体和附件不规则融骨性和虫蚀状骨破坏及小片死骨。 2、椎间盘可有不同程度的破坏，冠状位或矢状位重建像上可见椎间隙变窄。 3、清楚地显示椎旁脓肿，脓肿区可有钙化。增强显示脓肿周边明显的环状强化。,33,行业学习,34,行业学习,MRI表现： 可发现早期脊椎结核的炎性水肿，T1WI均匀或混杂的低信号；T2WI混杂的高信号或部分均匀的高信号；增强多不均匀强
12、化，椎体终板附件可见米粒状低信号影，为死骨信号。受累椎间盘多呈T1WI低信号、T2W不均匀混杂高信号，增强扫描椎间盘不均匀强化。,35,行业学习,36,行业学习,37,行业学习,38,行业学习,39,行业学习,40,行业学习,41,行业学习,42,行业学习,鉴别诊断： 需与化脓性脊椎炎、椎体压缩性骨折、骨肿瘤进行鉴别。 化脓性脊椎炎可有椎体破坏，椎间隙变窄和椎旁脓肿形成，但此病发病急，病程短，破坏进展快，骨质增生硬化及骨桥形成明显，椎体和椎间隙改变发展快，骨质增生出现比骨结核早，死骨较大，附件受累比结核多见；,43,行业学习,溶骨性转移性骨肿瘤发病年龄多在40岁以上，临床疼痛明显，表现为椎体大
13、块骨质破坏，常伴椎弓根的破坏，但椎间隙正常。无椎旁寒性脓肿。 椎体压缩性骨折多有外伤史，大多累及一个椎体，多为椎体前中部压缩，椎体楔形改变，椎间隙一般正常，无侵蚀性骨质破坏。,44,行业学习,参考文献,1.章智敬, 陈久尊, 周胜法,等. 老年性脊柱结核的影像学表现J. 温州医科大学学报, 2016, 46(2):137-139. 2.甄平, 蓝旭, 李旭升,等. 非典型性脊柱结核影像学分型与表现形式J. 中华骨科杂志, 2014, 34(2):204-210. 3.张强, 邓斌, 叶国明. 老年性脊柱结核的MRI诊断与鉴别诊断J. 吉林医学, 2012, 33(18):3929-3930. 4.李威, 黎竹勇. 老年人脊柱结核的影像表现特点J. 中华老年医学杂志, 2004, 23(9):619-622.,45,行业学习,