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1、Diagnosis of Pleural Effusions,2,胸腔积液的发生机制,1 微循环静水压增高 充血性心力衰竭 2 微循环胶体渗透压下降 严重低蛋白血症 3 胸腔内压力减低 完全的肺塌陷 4 微循环渗透性改变 肺炎 5 胸壁淋巴回流受阻 恶性肿瘤 6 腹腔积液流入 肝硬化腹水 7 其它 外伤、食管破裂、 胰腺炎、阿米巴等,3,漏出液transudative effusions 病因,充血性心力衰竭 肝硬化 肾病综合征 腹膜透析 胸膜淀粉样变 上腔静脉阻塞综合征,缩窄性心包炎 肺不张 粘液性水肿 肺栓塞 尿液胸（Urinothorax） 麦格（meigs）综合征,4,渗出液exuda
2、tive effusions病因（1）,恶性胸腔积液 肺癌 淋巴瘤 间皮瘤 胸膜转移瘤,感染 肺炎旁胸腔积液 结核性胸膜炎 霉菌性胸膜炎 病毒性胸膜炎 寄生虫性胸膜炎 腹腔脓肿,5,胶原血管疾病 红斑狼疮 类风湿性关节炎 Wegener 肉芽肿 Churg-Strauss 综合征 干燥综合征 免疫母细胞淋巴结病,非感染性胃肠道疾病 胰腺炎 食道破裂 腹部手术,渗出液病因（2）,6,淋巴疾病 乳糜胸 淋巴管肌瘤病 黄指甲综合征,其它类 肺栓塞 石棉肺 放射治疗 麦格（meigs）综合征 血胸 冠脉搭桥术后 结节病,渗出液病因（3）,7,药物诱发的胸腔积液 药物诱发性狼疮 乙胺碘肤酮 博来霉素 丝
3、裂霉素 米诺地尔(Minoxidil):周围血管扩张剂：治疗脱发 美西麦角(Methysergide)：治疗偏头痛 丹曲洛林（Dantrolene)治疗恶性高热、肌 松 IL-2,渗出液病因（4）,8,区别漏出液和渗出液的指标,Light氏标准: 符合以下一个或一个以上者为渗出液： 胸腔积液中的蛋白定量与血浆中蛋白的比值大于0.5 胸腔积液中的LDH与血清中LDH的比值大于0.6 胸腔积液中的 LDH 大于正常血清 LDH 的2/3上限（胸腔积液 LDH 200IU/L） 目前诊断渗出液的新标准有： 胸腔积液中的胆固醇水平大于60mg%（胸水/血清0.3）。 血清与胸腔积液白蛋白差值大于1.2
4、g/dl,9,渗出性胸腔积液的鉴别诊断,葡萄糖 60 mg/dL 肺炎旁胸腔积液 类风湿性关节炎 恶性肿瘤 结核性胸膜炎 肺吸虫病,10,pH 7.2 脓胸 复杂性肺炎旁胸腔积液 类风湿性关节炎 食道破裂 结核性胸膜炎 恶性肿瘤 肺吸虫病 血胸 酸中毒,渗出性胸腔积液的鉴别诊断,11,淀粉酶 正常值上限 食道破裂 胰腺炎 恶性肿瘤,渗出性胸腔积液的鉴别诊断,12,红细胞 如红细胞比积 100,000/mm 肿瘤 结核 创伤 肺栓塞 肺丝虫病 肺炎 如红细胞比积 50为血胸,渗出性胸腔积液的鉴别诊断,13,淋巴细胞 50 淋巴瘤 其它恶性肿瘤 慢性感染：结核、霉菌 结节病 结缔组织疾病,渗出性胸
5、腔积液的鉴别诊断,14,嗜酸细胞5% 胸膜腔内积气 胸膜腔内积血 药物诱发的胸腔积液 石棉肺 恶性肿瘤（淋巴瘤） 寄生虫病 结节性多动脉炎 嗜酸性粒细胞性肺病 异物,渗出性胸腔积液的鉴别诊断,15,乳糜胸,外伤 手术 结核 肿瘤 淋巴瘤 肝硬化 肾病综合征 丝虫病 先天性异常,渗出性胸腔积液的鉴别诊断,16,Chest Radiograph,Pleural Fluid as the Only Abnormality With Primary Disease in the Chest Bilateral Effusions Diseases Below the Diaphragm Interst
6、itial Lung Disease Pulmonary Nodules,17,1. Pleural Fluid as the Only Abnormality With Primary Disease in the Chest,infections tuberculous and viral malignancy cancer, non-Hodgkins lymphoma, and leukemia pulmonary embolism drug-induced lung disease,benign asbestos pleural effusion (BAPE) lymphatic ab
7、normalities chylothorax and yellow nail syndrome uremic pleurisy constrictive pericarditis hypothyroidism,18,2.Bilateral Effusions,transudative effusions congestive heart failure nephrotic syndrome hypoalbuminemia peritoneal dialysis constrictive pericarditis,exudative effusions malignancy (extrapul
8、monic primary carcinomas, lymphoma) lupus pleuritis yellow nail syndrome,19,3.Diseases Below the Diaphragm,transudates hepatic hydrothorax nephrotic syndrome urinothorax peritoneal dialysis,exudates pancreatic disease chylous ascites subphrenic abscess splenic abscess or infarction,20,4.Interstitial
9、 Lung Disease,congestive heart failure rheumatoid arthritis asbestos-induced disease (BAPE and asbestosis) lymphangitic carcinomatosis,Lymphangioleiomyomatosis viral and mycoplasma pneumonias Waldenstrms macroglobulinemia sarcoidosis Pneumocystis carinii pneumonia,21,5.Pulmonary Nodules,most common
10、causes metastatic carcinoma from a nonlung primary tumor.,Less common causes Wegeners granulomatosis rheumatoid arthritis septic emboli sarcoidosis,22,结核性与肿瘤性胸水的鉴别,23,结核性与肿瘤性胸水的鉴别,24,三种检查对恶性胸腔积液诊断的阳性率,25,胸腔积液的诊断程序,胸腔积液,都不符合：漏出液,诊断性胸腔穿刺 测胸水蛋白及LDH,符合1条及以上：渗出液,治疗原发病：心衰、肾病等,1 胸水/血清蛋白0.5 2 胸水/血清LDH0.6 3 胸水LDH2/3血清LDH (or 200IU/L),查体、胸片、CT、B超等,进一步检查,26,胸腔积液的诊断程序,渗出液,测胸水淀粉酶、Glu 、细胞学、细胞分类、培养、染色检查、结核标志物检查,Glu60mg/dl 恶性胸水 细菌感染 类风湿性,淀粉酶升高 食管破裂 胰腺炎性 恶性胸水,不能诊断,?,27,考虑肺栓塞 （CT、灌注扫描检查）,否,治疗肺栓塞,否,结核标志物,抗结核治疗,症状是否改善,考虑行胸腔镜检查 或开胸胸膜活检,观 察,（）,（）,是,是,28,谢谢,