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1、急性冠脉综合征合并室性心律失常的处理,内蒙古自治区医院心内科 高迎春,1,专业课堂,急性冠脉综合征的概念,2,专业课堂,快速心律失常的机制,急性心肌缺血、梗死引起心肌代谢与离子变化 交感神经过度激活，副交感神经张力下降 心肌结构异常 再灌注心律失常,3,专业课堂,快速心律失常的处理原则,诱发血流动力学不稳定 电复律 无血流动力学障碍 观察、药物、起搏、 血运重建,4,专业课堂,血流动力学障碍的表现,心律失常诱发、引起 晕厥前兆：头昏、头晕、乏力、虚脱、黑曚 晕厥 心绞痛 肺水肿 低血压（90mmHg） 心脏骤停、心源性猝死,5,专业课堂,室性早搏,最常见。 心梗时Lown分级的意义： 1971
2、年提出，针对AMI患者。 急性心肌梗死中出现的所谓“警告性心律失常”(频发、多形、成对、 R-on-T 室性期前收缩)，多项研究的报告均未能证明其在预示严重室性心律失常中的价值。 R-on-T是V级，有争议。可以引发室速、室颤，但发生率很低。在急性冠脉综合征建议使用利多卡因或胺碘酮。,6,专业课堂,室性心动过速,ECG： 连续三个以上的室性期前收缩 频率在100次/分以上 室房分离 心室夺获与室性融合波,（ventricular tachycardia，VT）,7,专业课堂,单形性室速 多形性室速 双向性室速 非持续性室速 发作时间短于30秒，能自行终止。通常无症状 持续性室速 发作时间超过3
3、0秒， 或伴有血流动力学障碍需药物或电复律终止 尖端扭转性室速(TDP),室性心动过速分类,8,专业课堂,尖端扭转性室速(TDP),QRS波形态振幅不断改变，约3-5次心搏扭转其波峰方向。该型室速常发生于长Q-T综合征,有先天性和获得性,9,专业课堂,加速的室性自主心律,定义 宽QRS、节律规整、快于房率、低于100bpm 心梗12小时内常见，提示再灌注，但不是可靠指标,10,专业课堂,宽QRS心动过速的鉴别流程,房室分离,是,否,VT,AVR导联初始R波,是,VT,QRS不呈束支或分支阻滞,是,否,VT,否,室上速,Vi/Vt1,VT,是,否,100%,97.1%,89.1%,82.2%,E
4、uropean Heart Journal(2007) 28,589-600,11,专业课堂,12,专业课堂,13,专业课堂,14,专业课堂,15,专业课堂,宽QRS心动过速的鉴别流程,否,AVR导联初始R波,是,VT,起始r或q波时限40ms,是,VT,否,室上速,Vi/Vt1,VT,是,否,起始负向且主波向下的QRS，下降支有顿挫,是,VT,否,98.6%,87.8%,86.5%,89.3%,Heart Rhythm 2008;5:89-98,16,专业课堂,aVR导联法,17,专业课堂,aVR导联法,18,专业课堂,aVR导联法,19,专业课堂,血流动力学稳定的室性心律失常,加速性室性自
5、主心律、偶发室性期前收缩只予观察 室性期前收缩频发、成对、非持续性室速无症状不需治疗 室性期前收缩频发、成对、非持续性室速有症状，用胺碘酮、索他洛尔、BB或利多卡因治疗(24)。,20,专业课堂,持续性室速,持续性单形室速，伴心绞痛、肺水肿、低血压90mmHg应尽早同步电转复。药物选胺碘酮 持续性单形室速不伴上述情况可选用静脉胺碘酮、普鲁卡因胺和索他洛尔。利多卡因在指南中为IIb指征。,21,专业课堂,多形性室速,电复律 基线QT正常：胺碘酮、索他洛尔、BB 基线QT延长：纠正电解质紊乱，镁，异丙 肾。利多卡因为IIb指征,22,专业课堂,难治疗的多形性室速,强化抗缺血、抗交感治疗，包括BB、
6、IABP、急诊PCI 补血钾超过4.0 mmoL/L 、血镁超过0.8 mmoL/L 如果有长QTc或心率低于60bpm，给予快速临时起搏,23,专业课堂,尖端扭转型室速,电复律 伴QT间期延长 异丙肾上腺素 临时起搏。目标心率100bpm 补钾、镁 胺碘酮 不伴QT间期延长,24,专业课堂,室颤,原发性室颤 多发于心梗4小时内 继发性室颤 有严重心衰和心源性休克 晚发室颤 心梗48小时后的室颤,25,专业课堂,室性心律失常风暴,概念 指24小时内自主性发生2次的室性心动过速或心室颤动，引起严重血流动力学障碍，需立即电复律或电除颤治疗的症状群 机制有多种，急性冠脉综合征是常见原因 处理1：立即
7、电复律或电除颤 处理2：首选BB，次选胺碘酮，可合用，静脉给药 处理3：静脉给BB是多形性室速风暴最有效的治疗,26,专业课堂,心肺复苏时,对于快速心律失常性心脏猝死，在复苏的同时经静脉应用抗心律失常药，目前主张首选胺碘酮。利多卡因仍可使用，但效果不如胺碘酮确切。 电复律虽然有效，但对屡除屡发者静脉用胺碘酮尤为重要。 预防室颤再发 BB，纠正低钾低镁,27,专业课堂,血运重建的作用,血运重建对于陈旧性心梗伴持续性单形性室速无效 血运重建对心功能正常、无心梗史、由于心肌缺血导致室颤的存活患者有效 由于急性心肌缺血导致的再发多形性室速，给予血运重建、BB、胺碘酮,28,专业课堂,预防性使用利多卡因
8、,关于急性心肌梗死14项共9063例利多卡因应用的随机对照试验证明，利多卡因可降低室颤的发生，但总死亡率并不降低，相反较对照组为高。因此不主张常规预防性应用利多卡因，包括溶栓时。 Prophylaxis with lidocaine may reduce the incidence of VF in the ACS but appears to be associated with increased mortality, likely owing to bradycardia, and this treatment has largely been abandoned .,29,专业课堂,-
9、阻滞剂的使用方法,静脉受体阻滞剂的优势 起效快 疗效明确 半衰期短 获得较完全的受体阻滞作用 注意副作用,30,专业课堂,-阻滞剂的使用方法,艾司洛尔 负荷量给0.5mg/kgmin+5%GS静脉注射1分钟，然后0.05mg/kgmin静脉维持，5分钟以0.05mg/kgmin增加最大0.3mg/kgmin.半衰期9分钟。心律失常控制后可改为美托洛尔 美托洛尔 5mg葡萄糖稀释后注射5-10分钟，10分钟后再给5mg。6小时后口服维持。,31,专业课堂,胺碘酮的药理与电生理作用,抑制窦房结和房室结的自律性 减慢房室结和旁路的传导，延长有效不应期 延长QT间期，但很少引发TDP(1%) 以钾通道
10、阻滞为主的III类药物，同时具有弱的I、II、IV类药物的作用,32,专业课堂,胺碘酮的用法与剂量,个体差异大，没有明确统一的使用剂量 静脉给药：选中心静脉、必须给负荷量、最好不超过3-4天。周围静脉给药浓度应2mg/ml 心肺复苏：静脉注射300mg(5mg/kg)+5%GS，10分钟后减半重复，然后静脉维持，2.2g/第一个24h 持续性室速： 150mg(5mg/kg)+5%GS静脉注射10分钟，10分钟后重复，然后静脉维持 静脉维持：第一个24h 给予1mg/min6h， 0.5mg/min18h，以后几天酌情减量 口服给药：可800-1600mg/d，分次，至10g，400-200m
11、g/d 维持,33,专业课堂,调节多离子通道（Na+、K+、Ca2+)，广谱抗心律失常； 显著改善心慌、心悸、胸闷等患者自觉症状，总有效率89.8； 改善心脏功能； 防治冠心病,活血化瘀 服用安全可靠，不会引起新的心律失常,中成药：稳心颗粒,34,专业课堂,谢 谢13848712943,35,专业课堂,室上性早搏,原则上不需处理,36,专业课堂,窦性心动过速,有关因素：患者紧张、血容量不足、心功能不全 镇静、止痛、补充血容量 无心功能不全 -受体阻滞剂 有心功能不全 纠正心衰。洋地黄、钙拮抗剂不做首选,37,专业课堂,心房扑动、房颤,药物转复 胺碘酮 硫氮卓酮 西地兰 美托洛尔,38,专业课堂,阵发性室上速,胺碘酮 维拉帕米 美托洛尔,39,专业课堂,