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1、CRRT的概念,C: continuous - 连续的,不间断的 R: renal - 肾脏的 R: replacement - 替代 T: therapy - 疗法,治疗 CRRT 连续的肾脏功能替代疗法,CBP?,CBP 连续性血液净化,1995年,美国圣地亚哥首届国际性的CRRT学术会议 CRRT被正式定义:所有能够连续性清除溶质,并对脏器功能起支持作用的血液净化技术 =?,CRRT,CBP,连续性血液净化(一),概念 CBP是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称。 目的 清除血液中的有害物质 清除物质主要有三种方式 弥散、对流、吸附,连续性血液净化(二),不同治疗模式的清除原
2、理不同: 血液透析以弥散清除为主; 血液滤过以对流及部分吸附清除为主; 而血脂吸附、血液灌流及免疫吸附则以吸附清除为主。 不同物质被清除的方式也不同: 小分子物质(如BUN、Scr)以弥散清除效果好(CVVHD); 而中大分子物质(如细胞因子等)则以对流及吸附清除效果好(CVVH).,治疗模式,CBP与HD的主要区别,从概念角度: CBP是连续缓慢的清除体内毒素及水份的治疗方式,更符合人体的生理功能。 HD是在短时间内快速清除体内毒素及水分的治疗方式 从适应症角度: HD适应于慢性、需要长期进行治疗的肾功能衰竭患者 CBP主要用于抢救急性的肾功能衰竭、SIRS、ARDS、MODS、重症胰腺炎等
3、危重患者的抢救 从使用设备材料角度: HD需要使用水处理系统 CBP不需要使用水处理系统,血流动力学稳定 保持水电解质、酸碱平衡 溶质清除率高 CRRT提供充分的营养支持 CBP有较好的生物相容性 CBP清除炎性介质 CBP加快急性肾衰竭的恢复,连续性血液净化的特点,血滤机的组成,蠕动泵 : 血液泵 前稀释/ 透析泵 超滤泵 置换液泵,安全装置,压力感应器 漏血探测器 空气测探器 静脉钳夹 血浆钳夹 废液钳夹,液体平衡控制,磅秤系统( 补充液与废液磅秤 ) 提供精确的液体平衡;其精确度为交换体积的 0.2%,资料参数管理 -,由彩色触控屏幕介面,操作容易且方便阅览,并且可回顾治疗过程,CBP过
4、程中的护理问题及相关对策,生命体征监测,上机前后注意观察生命体征尤其是血压的变化 注意观察神志的变化,血管通路的护理,原则:患者治疗的“生命线,严格无菌操作,保持 管路通畅 血管通路类型:永久性血管通路:动静脉瘘 临 时血管通路:中心静脉置管,question,原因 预防措施 处理措施 感染 没有无菌操作 严格无菌操作 内瘘:更换穿刺部位 局部污染 局部或全身抗感染治疗 皮肤过敏 保护过敏处皮肤 留置导管:保持插管处皮肤干 燥清洁,定期消毒更换 敷料。 不通畅 内瘘:穿刺失败 制动 内瘘:重新穿刺 凝血 观察血流量是否充足 导管:弯曲、脱落 勤观察 留置导管:血栓形成(尿激酶溶栓) 扭曲、贴壁
5、 动静脉侧更换 更换体位 重置导管,置换液准备,原则:无菌操作,现配现用,三查七对,加药准确。 严格执行医嘱 条件许可,可由静脉配置中心统一配制,常见故障原因及处理,静脉压异常 静脉管路压力过低 可能原因:血流速低 静脉置管位置不当 压力报警值设定范围过小 管路脱落 静脉管路压力过高 可能原因:管路堵塞、受压、扭曲或有多余钳夹; 静脉回路凝血 压力报警值设定范围过小 处理 :保持管路通畅,停止血泵,生理盐水冲管路 凝血严重的,更换管路或滤器 根据病情及需要,设置适当的血流速度,凝血判断标准,0级:无凝血或数条纤维凝血 I级:血滤器少部分纤维凝血 II级:血滤器半数以上纤维凝血 级:血滤器大部分
6、纤维凝血 II级以上凝血即更换滤器,常见故障原因及处理,动脉压力过低/过高 可能原因:静脉导管侧孔贴血管壁 静脉导管血栓 管路松脱移位扭曲多余钳夹等导致血流量不足 管路凝血 压力报警值设定值过小 处理:设法解除上述原因,如无堵塞,降低血流速,如管路凝血或穿刺导管血栓,考虑重新建立新的体外循环通路,常见故障原因及处理,气泡报警 原因:空气循环血路或静脉回路未正确放置在空气监测器中 监测器故障 有空气 处理:正确将管路放在空气监测器中 用干布或酒精棉球擦拭监测器 静脉小壶上接注射器释放管路压力 用注射器抽去静脉壶空气,常见故障原因及处理,TMP异常 原因:逐步升高是期望的,快速升高表示凝血 处理:
7、检查压力感受器 检查管路狭窄部分 检查血流量和超滤比率关系 根据凝血报告,适当加大肝素及前稀释量 盐水冲管 更换滤器,常见故障原因及处理,平衡秤报警 原因: 触动机身及平衡秤 管路夹闭 处理:保持平衡秤运行时平衡及对称 更换置换液后检查管路通畅 在治疗过程中反复忽视平衡秤报警,可导致患者液体缺失或补充过多,会导致患者血容量过低或过高,如不能立即解决,应停止治疗,联系公司校准设备,常见故障原因及处理,漏血报警 原因:滤器破膜、漏血壶液面低、反光镜脏、漏血壶脏、高 胆红素血症患者、假性报警 处理:小壶正确放置在漏血报警监测器内 清洁漏血壶和漏血感应器的镜面 排除漏血壶内气泡 检查滤器,如需要更换滤
8、器及管路,常见故障原因及处理,温度报警 原因:设置温度过高、未及时更换置换液 处理:合理设置温度 打开加热泵 及时更换置换液,常见故障原因及处理,夹闭实验未通过 原因:动静脉管路没有连接在同一个盐水袋内、静脉压力太低、有气泡报警状态存在、压力传感器没有安装到位、收集液袋为单向 处理:保持管路通畅,开放夹闭处 无法通过时可进行再预冲,CBP过程突发情况及处理,透析器破膜的应急处理 一、发生原因 1、短时间内超滤量过大,使跨膜压超过限度。2、滤器本身质量不合格。 二、破膜表现 血滤机漏血报警(Blood Leak),废液液颜色变红。 三、破膜预案 破膜时应更换滤器,是否回输血液应根据跨膜压(TMP
9、)的变化来确定血液是否受污染,如确实污染则不能回血。,CBP过程突发情况及处理,透析中发生休克的应急处理 一、发生原因 严重低血压、贫血、心脏病。多脏器衰竭等。 二、临床表现 患者面色苍白或紫绀、出冷汗、呼吸困难、血压下降 BP120次/分、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。 三、处理原则 1、低血压引起的休克,立即回输生理盐水200300ml,调低超滤率,取休克卧位,给予合适的氧疗方法,必在时输入高渗液体, 2、危重病人当SaO290%,HR减慢或严重心律失常如频发室早、二联律、三联律时、立即回血暂停血滤,根据休克的程度及发生的原因,采取相应的措施,如气管插管、心肺复苏等。 四、预防措施 1、 根
10、据血流动力学监测及患者的出入量确定超滤率,治疗过程中做好病情观察随时调整超滤率。 2、 加强营养,改善贫血,必要时输血、白蛋白或血浆。 3、危重病人进行心电、SaO2监测,备除颤嚣、抢救药等,上机前做好生命体征监测。,CBP过程突发情况及处理,透析时电源中断的应急处理 一、发生原因: 突然停电、透析机短路、电线老化等。 二、停电表现:血泵停止,血滤机报警 三、停电处理 1、停电时应迅速查找原因,如果是短时停电不必忙于回血,因血滤机内有蓄电池可运行15分钟左右。 2、如是机器短路或不能迅速恢复供电,应首先将静脉管路从静脉夹中取出,以防部分机器因停电静脉夹未打开而出现溢血或管路破裂,并缓慢转动(手
11、摇)血泵(以5060ml/min速度转动),以防时间过长造成病人血液在体外凝固,CBP过程中的抗凝问题,抗凝目标: 尽量减轻滤过膜和管路对凝血系统的激活作用,长时间维持滤器和管路的有效性。 使用最小剂量的抗凝剂量,保证CBP的正常运行。 尽量减少全身出血的发生率,即抗凝作用局限在体外循环管路内。,CBP过程中的抗凝问题,理想的抗凝条件 用量小,维持体外循环时间长。 不影响或可改善滤过膜的生物相容性。 抗血栓作用强而至出血作用弱。 药物后作用短,且抗凝作用主要局限在滤器内。 监测手段方便、简单、最好适合床旁进行。 长时间使用无严重不良反应。 过量时有拮抗剂对抗。,CBP过程中的抗凝问题,常用的抗
12、凝方法 NS冲洗(无肝素):其特点出血风险小,滤器寿命短,低血小板,短管路,前稀释易成功。 肝素:负荷量10002000u,维持量510u/kg/h,其特点为标准技术,可用鱼精蛋白纠正,易产生血小板减少。 局部肝素化:负荷量10002000u,维持量520u/kg/h。其特点为减少出血危险,需反复调整肝素/鱼精蛋白比率。 低分子肝素:负荷量40mg,维持量1040mg/h.其特点减少出血危险,半衰期长,用鱼精蛋白不易完全纠正。 局部枸橼酸盐法:维持量4%枸橼酸钠100180ml/h。其特点为减少出血危险,滤器寿命长,需反复监测血钙和血气。,CBP过程中液体平衡问题,液体平衡(三级液体管理) 方法:每小时记录脱水量,每小时小结一次液体平衡。 项目:总出量:超滤量,尿量、大便、呕吐物、胃肠减压液 量、引流液量 总入量:静脉输液量、置换液量、口服入量 心电监护:动态观察血流动力学的稳定性。 交班记录:准确、及时记录,随时换算,严格交班。,结语,作为一种“体外循环治疗技术” CBP(CRRT)已经在重危病症救治中显示出它独特的疗效,其作用机制已远远超出人们所熟悉的超滤,脱水,清除,补充置换液等范畴。 CBP(CRRT)治疗是否成功,与医护,医患,护患关系的紧密配合密不可分。其中要求护士责任心强,操作技术熟练,胆大心细,应变能力强。,谢谢你的阅读,知识就是财富 丰富你的人生,