河南省中小学生健康检查表编号： 学校名称: 班级: 建表日期: 年 月 日学生姓名: 性别: 民族: 出生日期: 年 月 日 年龄: 家庭住址: 既往重要病史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）: 其他（病名）: 既往疾病诊断日期： 年 月 日检 查 项 目体 检 日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形体指标身高(cm)体重(kg)医生签名机能血压(mmhg)医生签名内科常规心肺肝脾医生签名眼科视力右左沙眼结膜炎医生签名口腔龋齿牙周医生签名检 查 项 目检 查 日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日外科头 部颈 部胸 部脊 柱四 肢皮 肤淋巴结医生签名实验室检查结核菌素实验谷丙转氨酶胆红素医生签名其它肺活量检查结论正 常需复查项目病 名主检医师签名注：“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“”号，地方病应注上病名。“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。在“检查项目”栏各项中必须填写检查结果，检查结果无阳性发现者可填“/”，发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。形态机能、视力、龋齿、实验室检查等项，记录具体数据。“”入学新生必检项目；“”寄宿制新生入学时增加检查项目、其他寄宿制学生必要时增加检查项目。各科检查完毕后，检查医师须签名，以示负责。
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