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1、肺癌江宁医院呼吸科杨健,教学目的与要求,熟悉肺癌的早期症状，早期诊断和治疗原则 熟悉肺癌的病理特点 了解与肺癌有关的致病因素,原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma) 简称肺癌(lung cancer) 起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤,流 行 病 学,发病率: 上一世纪罕见病 近数十年发病率、死亡率急剧上升 目前最常见恶性肿瘤 发达国家发展中国家 WHO2003：肺癌发病率120万/年死亡率110万/年 肺癌居癌症死亡第一位 城市农村 欧美发达国家和我国发达城市 男性第一位，女性第二位,2003年世界卫生组织发布警告：在过去的10年中，全球肺癌的发病率
2、每年以22的速度在飞快上升，每年全球新增肺癌患者达120万人，死亡110万人。我国肺癌发病率目前每年增长26.9%，如果不及时采取控制措施，到2025年，我国肺癌患者将达100万，成为世界第一肺癌大国。,病因 一、吸烟 最重要危险因素， 致癌物质：苯并芘（benzopyrene) 二 空气污染 三 职业致癌因子 四、电离辐射 五、饮食营养 六、遗传因素,病理分类,一、按解剖学部位分类 中央型肺癌： 段以上支气管（管内型、管壁浸润型） 占3/4，鳞癌、小细胞癌多见 周围型肺癌： 段、段以下支气管，占1/4,腺癌多见,右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒S状改变,X线检查（中心型肺癌）,右肺上叶
3、中央型肺癌：右肺门块影：边缘不规则呈毛刺状,周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状,二、按组织学分类 （一）小细胞肺癌(small cell lung cancer SCLC) 25，恶性程度最高 年龄较轻，40-50岁，吸烟史 中央型多见，粘膜下生长 生长迅速，远处转移早，手术机会少， 5年生存率低， 放、化疗敏感,小细胞癌Small cell carcinoma,小细胞(燕麦细胞)退变癌出现在此处肺的中心部位，并向周围广泛地传播。这个肿瘤切面质地软,分为小裂片，颜色为白色到黑色的外观。这里看到的肿瘤引起了左肺主支气管阻塞，因此远端的肺组织塌陷。燕麦细胞癌具有很强的浸润性，经常在肺
4、内原发部位长到一定体积之前就已广泛转移。,（二）非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer NSCLC) 1.鳞癌 最常见，40-50%， 老年男性，吸烟史 中央型多见，管内生长 早期可引起管腔狭窄 肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿 生长缓慢，转移晚， 手术切除机会多，5年生存率高,2.腺癌 发病率在迅速增加，女性多见， 于吸烟关系不大 周围型多见，管外生长， 易引起胸腔积液，易远处转移 放、化疗不敏感，5年生存率低,支气管肺泡癌（肺泡细胞癌）： 腺癌的一个特殊类型 与肺内瘢痕、纤维化有关 结节型：孤立圆形灶 转移晚，手术机会多 弥漫型：弥漫播散小结节灶或 大片炎症样浸
5、润,细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影,3.大细胞肺癌 为一种缺乏鳞癌、腺癌、小细胞癌形态 特征的未分化癌 巨细胞型，透明细胞型 转移较小细胞型晚， 手术切除机会较小细胞型多 4.鳞腺癌,临 床 表 现,一、由原发肿瘤引起的症状 1咳嗽：早期症状，50%为临床第一症状， 2咯血：痰中带血，咯血持续时间长有诊断价 值。 3喘鸣：肿瘤引起支气管部分阻塞 局限性喘鸣音,4胸闷、气急： 肿瘤引起支气管狭窄、 肿大淋巴结压迫主支气管、 大量胸水 5全身性症状：体重下降 发热：癌性热,二、肿瘤局部扩展引起的症状 1胸痛：肿瘤侵犯胸膜、肋骨、胸壁 2呼吸困难：肿瘤压迫大气道， 吸气性呼吸困难 3
6、吞咽困难：肿瘤侵犯或压迫食管 4声音嘶哑：肿瘤侵犯或压迫喉返神经 使声带麻痹 -,5上腔静脉阻塞综合征： 肿瘤压迫上腔静脉，使回流受阻， 出现头面部、颈部、上肢水肿以及 前胸部淤血和静脉曲张 6Horner综合征： 肺尖部肺癌称肺上沟癌（Pancoast 癌），压迫颈部交感神经，引起病侧眼 睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、额部与 胸壁少汗,三、由癌肿远处转移引起的症状 1转移至脑、中枢神经系统： 头痛、眩晕、复视、共济失调、呕吐， 脑神经麻痹、一侧肢无力、半身瘫痪、 颅内高压 2转移至骨骼： 局部疼痛、压痛、病理性骨折 3转移至肝： 厌食、肝区疼痛、黄疸 4转移至淋巴结： 锁骨上淋巴结肿大,四、肺
7、外表现 副癌综合征，由于癌肿的异位内分泌作 用，产生特殊的肺外症状，包括内分泌、 神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变 1肥大性肺性骨关节病： 侵犯上下肢长骨远端，杵状指 多见于鳞癌 2分泌促性激素： 男性乳房发育 3分泌促肾上腺皮质激素样物： Cushing综合征,4分泌抗利尿激素： 稀释性低钠血症 抗利尿激素分泌不当综合征 食欲不振、恶心、呕吐、乏力 5神经肌肉综合征： 周围神经病变、重症肌无力、小脑皮质病变、脊髓小脑病变 多见于小细胞 6高钙血症：,浸犯和转移,直接浸犯和气管内播散 血行播散 淋巴转移,实验室检查,一、胸部X线：最常用手段 透视、正侧位摄片、分层摄片 1中央型肺癌
8、 肺门旁块影，毛刺，分叶 癌肿与肿大肺门纵隔淋巴结融合 “S”型肺癌征象：肺不张、肿块、 肿大淋巴结 间接征象：肺不张、阻塞性肺炎、 局限性肺气肿,2周围型肺癌 早期：局限性小斑片状阴影，边界不清 密度较淡，易误诊。 典型征象：圆形、类圆形块影，密度较高， 边界清，分叶状，毛刺、切迹， 血管束征，胸膜凹陷征，空泡征。 晚期征象：胸腔积液，肋骨破坏。 3支气管肺泡癌 结节型：与周围型类似 弥漫型：两肺大小不等结节状播散病灶 （与两肺弥漫性病变，血行播散型肺结 核等鉴别）,二、胸部CT：最重要手段 显示：（1）胸片不能显示部位的病变 （2）肿块形态、边界、有无毛刺、 切迹、肺泡充气征、空洞形态 （
9、3）肺门、纵隔有无淋巴管转移 判断能否手术切除 三、MRI： 显示肺内病灶不如CT 显示纵隔内病灶较好,四、痰脱落细胞检查：方便、经济 组织学诊断依据 阳性率较低（中央型较周围型高） 阳性率取决于标本是否合格、检查 者水平、肿瘤类型、送检次数 五、纤支镜检查：创伤性检查 病理学诊断依据 中央型直视下活检或刷检，阳性率高 周围型电透下活检或刷检， 阳性率不 等,支气管镜检查BRONCHOSCOPY,六、 放射性核素扫描检查： 1. 骨扫描 2. 正电子发射断层显像(PET) 七、经皮肺活检： 外周病灶B超、CT定位下 阳性率较高 八、经胸腔镜、纵隔镜肺活检 九, 开胸肺活检 肿瘤标记物检测 癌胚
10、抗原(CEA) 神经特异性烯醇酶(NSE) 非小细胞癌抗原（CY211）,诊断,病史 胸部影像学 病理,患者#，男，85岁，江宁人 农民 主诉：咳嗽咳痰伴痰中带血半年 既往史：吸烟每日约40支，将近60年，有血吸虫病史50余年 查体：神清，精神一般，体型消瘦，查体合作，双眼睑无浮肿，口唇不紺，颈软，颈静脉充盈，桶状胸，右侧语颤增强，叩呈过清音，双肺呼吸音低，未及干湿性啰音，心界左大，心率70次/分，律齐，可及SM三级杂音。腹平软，无压痛，反跳痛，双下肢中度凹陷性水肿。 辅检：血常规：白细胞：6.83X10*9 淋巴细胞：18.72% B型RH(+)尿粪常规未见异常 生化：肝肾功能正常，CRP
11、16.6mg/l,胸部CT:右肺门上叶中央型肺癌,鉴别诊断,肺结核 肺炎 肺脓疡,治疗,肺癌的治疗应根据患者的机体状况，肿瘤的病理类型，侵犯的范围合理地有计划地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地提高治愈率和患者的生活质量。 根据肺癌的生物学特点及预后将其分为小细胞癌和非小细胞癌（包括鳞癌 腺癌 大细胞癌）,肺癌的治疗,非小细胞癌 早期以手术为主 可切除的局部晚期（IIIA）可采用新辅助化疗手术放疗 IIIB期以后的可采取化疗与放疗治疗，有远处转移的IV期以姑息治疗为主 小细胞癌以化疗为主，辅以手术和或放疗,肺癌的手术治疗,肺叶切除术 肺段切除术和楔形切除术 对一二期的非小细胞肺癌行以治愈为目的
12、的手术切除，对同侧纵隔淋巴结受累的三期应行病灶及受累淋巴结手术切除,治疗,化疗： 无法手术切除者、术后辅助化疗、术前辅助化疗 主要为含铂类方案,化疗副作用：,消化道反应 骨髓抑制 脱发、血管炎、周围神经炎 处理： 止吐药（胃复安、枢复宁） G-CSF（重组人粒细胞集落刺激因子）,放疗： 根治性放疗 姑息性放疗：肺癌引起的脑转移、骨转移 上腔静脉阻塞综合征 副反应：放射性肺炎、骨髓抑制、 放射性食管炎 生物治疗 小剂量干扰素 转移因子 中药治疗,局部治疗 支气管动脉灌注加栓塞 纤支镜下电刀切割瘤体 靶向治疗 吉非替尼 厄洛替尼 单克隆抗体,预后,预后取决于能否早期诊断、早期治疗 早期肺癌预后良好，可痊愈 、期能手术者5年生存率4085 总体5年生存率10,预防,戒烟 加强劳动保护和环境管理 提高全面防癌意识，普及肿瘤知识，尽量早期发现 化学预防：维生素A、E,