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1、第四节,小儿体液平衡的特点和液体疗法,成都中医药大学第二临床医学院 儿科教研室：袁晓蓉,教 学 目 的,详述水、电解质和酸碱平衡紊乱、常用溶液及其配制方法及液体疗法。根据表现能评估脱水的程度和性质，能计算和配制方法液体 简述小儿体液平衡的特点。通过学习，必须让学生知道体液平衡的重要性以及常用溶液的运用和配制方法 说出新生儿、婴幼儿肺炎、营养不良伴腹泻等特殊情况的液体疗法原则 解释等渗、低渗、高渗性脱水，累积损失量及常用溶液的概念,小儿体液平衡的特点,1、体液的总量和分布 （1）血浆 1、细胞外液 （2）间质液 2、细胞内液,不同年龄的体液分布（占体重的%）,年龄 细胞内液 细胞外液 总体液 间
2、质液 血浆 . 新生儿 35 37 6 78 1岁 40 25 5 70 214岁 40 20 5 65 成人 4045 1015 5 5560,体液的电解质组成,Na（占90以上）,细胞内液 K（占78%）Mg2、HP042,Cl,HCO3,2、体液的电解质组成,（1）小儿与成人相似。 （2）刚出生的新生儿血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低。,3、水的交换,正常婴儿每日需水量约为: 120150ml/418kJ(100kcal)，每日进、出水量约等于细胞外液的1/2。 婴儿水的交换率比成人快34倍，所以对缺水耐受力差。在呕吐、腹泻等病理情况下容易发生脱水。,水的生理需要量,小儿每
3、日水的需要量 年龄（岁） 需水量(mlkg) 1 120160 13 100140 49 70110 1014 5090,水的排出,不同年龄小儿每日不显性失水量 不同年龄或体重 不显性失水量(mlkg) 早产儿或足月新生儿 7501000g 82 10011250g 56 12511500g 46 1500g 26 婴儿 1924 幼儿 1417 儿童 1214,体液平衡调节功能不成熟,肾脏的浓缩和稀释功能不成熟 易发生代谢产物潴留和高渗性脱水 肾小球滤过率低，入水多时易导致水肿和低钠血症 肾脏排钠、排酸、产氨能力差，易发生高钠血症和酸中毒,水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水 钾平衡紊乱 酸碱平衡
4、紊乱,水、电解质和酸碱平衡紊乱,1、脱水 由于吐泻丢失体液和摄入量不足使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度的脱水。同时腹泻时水和电解质丢失的比例不同，造成不同性质的脱水。 （1）脱水程度： 轻、中、重 等渗性脱水 （2）脱水性质 低渗性脱水 高渗性脱水,不同程度脱水的临床表现,. 轻度 中度 重度 . 精神状态 无明显改变 烦躁或萎靡 昏睡或昏迷 皮肤及黏膜 皮肤弹性稍差 皮肤弹性差 皮肤弹性极差 口腔黏膜稍干燥 口腔黏膜干燥 口腔黏膜极干燥 眼凹及前囟凹陷 轻度 明显 极明显 眼泪 有 少 无 尿量 略减少 明显减少 少尿无尿 周围循环衰竭 无 不明显 明显 酸中毒 无 有 严重 失
5、水占体重% 10%,不同性质脱水的临床表现,. 低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 病因 失钠失水 失钠=失水 失钠 150mmol/L 体液丧失特点 细胞外液 细胞外液 细胞内液 明显减少 减少为主 减少为主 口渴 不明显 明显 极明显 皮肤弹性 极差 稍差 尚可 血压 很低 低 正常或稍低 神志 嗜睡或昏迷 精神萎靡 烦躁易激惹,钾平衡紊乱,低钾血症 正常血清钾浓度为3.55.5mmol/L，当血清钾低于3.5mmol/L时为低钾血症。 高钾血症 当血清钾浓度高于5.5mmol/L 时为高钾血症。,低钾血症病因,1、钾摄入量不足 2、消化道失钾过多 3、肾脏排钾过多 4、补液时钾向细胞内转
6、移,低钾血症表现,神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡，肌无力 心血管：心肌收缩无力、心率增快、心音低钝 肾脏损害：导致低钾低氯性碱中毒,低钾血症治疗,1、治疗原发病 2、补钾原则 口服安全、轻度服氯化钾200300mgkg 重症者静脉全日量10KCl l3mlkg，浓度不超过0.3，滴速慢，不短于8小时 见尿补钾，持续给钾46日 饮食恢复正常的一半时，停止补钾,高钾血症病因,1、肾功能衰竭 肾脏排钾减少 2、钾摄入量过多 3、休克、重度溶血及严重挤压伤使细胞内钾移出过多,高钾血症表现,神经肌肉症状：精神萎靡、手足感觉异常，肌肉无力 心血管：心脏收缩无力，心率慢，心电图T波高尖，QRS波增宽 消化系统
7、：乙酰胆碱释放引起恶心、呕吐、腹痛等,高钾血症治疗,当血清钾6.5mmol/L，应采取紧急治疗： 1、10%葡萄糖酸钙0.5ml/，加入等量葡萄糖液缓慢静注或静滴 2、快速静滴5%碳酸氢钠35ml/ 3、葡萄糖加胰岛素静滴 4、用排钾利尿剂 5、腹膜或血液透析,酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒 临床最常见。指血液H浓度增高或HCO3浓度降低。 代谢性碱中毒 由于体内H丢失或HCO3蓄积所致。 呼吸性酸中毒 由于通气障碍导致体内CO2 潴留、H2CO3 增高所致。 呼吸性碱中毒 由于通气过度使血液CO2 过度减少、血H2CO3 降低所致。,酸碱平衡的调节,正常的酸碱平衡的维持主要是通过体液的缓冲体系、
8、肺的呼吸、肾的排泄和排酸保碱功能的调节完成。 碳酸酐酶 肺呼出 HCO3/ H2CO3 H2O + CO2 H+ + HCO3 肾脏（ 泌氢） 保Na+,2、代谢性酸中毒,腹泻时会引起代谢性酸中毒是由于H+增加或HCO3丢失所致。 （1）大量的碱性物质丢失； （2）进食少、吸收不良，摄入的热量不足，体内脂肪氧化增加，酮体生成增多。 （3）脱水时，血容量减少，血液浓缩，血循环缓慢，组织缺氧致乳酸堆积； （4）肾血流量不足，尿量减少，肾脏排酸保碱的能力下降，酸性代谢产物在体内堆积。,代谢性酸中毒表现,代谢性酸中毒的分度 轻度 中度 重度 HCO3 (mmol/L) 1813 139 9 精神状态
9、正常 萎靡烦躁 昏睡昏迷 呼吸改变 稍快 深快 深快节律不齐 口唇颜色 正常 樱红 发绀,代谢性酸中毒治疗,主张PH7.3时，首选碳酸氢钠 (1)无条件，可先暂按提高HCO3 5 mmolL（1.4碳酸氢钠3mlkg可提高HCO3 1mmolL）24小时可重复 (2)重度可先给5碳酸氢钠5ml/ (3)(22测HCO3 （mmolL）0.6体重(kg)=所需碱性液mmol数 (4) 碱性溶液mmol数=(BE)0.3体重(kg)，因5碳酸氢钠1mL=0.6mmol，所需5碳酸氢钠的mL数=（BE）0.5体重 将碳酸氢钠稀释成1.4输入，先给l2量，静滴4小时后复查血气，再调整剂量,代谢性碱中毒
10、病因,1、体内酸性物质丢失过多 2、碱性药物应用过多 3、低血钾 4、大剂量应用肾上腺皮质激素,代谢性碱中毒表现,轻度可无明显症状 重度呼吸慢而浅、头昏、头痛、烦躁、手足麻木和手足搐搦,代谢性碱中毒治疗,(1)去除病因 (2)停用碱性药物，纠正水、电解质紊乱 (3)轻症静滴0.9氯化钠溶液 (4)重者静滴氯化铵治疗，肝、肾功能不全和合并呼吸性酸中毒时禁用 (5)伴有低钾、低钙者应同时补钾、补钙,呼吸性酸中毒病因,1、呼吸道阻塞 2、胸腔和胸廓病变 3、呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹 4、神经肌肉病变,呼吸性酸中毒表现,除原发病表现外，缺氧为突出症状 严重时血压下降、谵妄、甚至昏迷,呼吸性酸中毒治疗,
11、治疗原发病，低流量吸氧气 重症气管插管或气管切开，人工辅助呼吸 呼吸中枢抑制者适当应用呼吸兴奋剂，镇静剂可抑制呼吸，一般禁用,呼吸性碱中毒病因,1、呼吸中枢兴奋或运动增强 2、过度通气 3、使用人工呼吸机时呼吸过频过深，潮气量过大，持续时间过长,呼吸性碱中毒表现,突出症状为呼吸深快 其他症状与代谢性碱中毒相似,呼吸性碱中毒治疗,主要为病因治疗，呼吸改善后，碱中毒可逐渐恢复 纠正电解质紊乱，有手足搐搦者给予钙剂,表4-7,三、液体疗法,液体疗法时常用的溶液及其配制,1、非电解质溶液 常用5%葡萄糖溶液为等渗液； 10%葡萄糖溶液为高渗溶液。 输入体内的葡萄糖溶液，很快被氧化成二氧化碳和水，失去其
12、渗透压的作用，主要用以补充水分和部分热量，纠正体液的高渗状态或酮中毒。故被视为无张力溶液。,2、电解质溶液,补充丢失的体液、电解质、纠正体液的低渗状态和酸碱平衡失调。 （1）0.9%氯化钠溶液 (NS) 为等渗液，含Na+和Cl-均为150mmol/ L Na+接近血钠（142 mmol/ L ）； Cl-比血氯（103 mmol/ L ）高， 故大量输入体内可致高氯酸中毒。,2：1 溶液,2份0.9%氯化钠溶液 1份1.4%碳酸氢钠（ 1.87%乳酸钠）组成。为等渗液。 使其钠与氯之比3：2，与血浆中钠氯之比相近。 常用于低渗性脱水或重度脱水。,电解质溶液,2、林格溶液： 为等张液，其组成为
13、：0.86%氯化钠、0.03%氯化钾、0.03%氯化钙 3、3%氯化钠溶液： 用于纠正低钠血症,（2）碱性溶液,A、碳酸氢钠溶液：可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒的作用迅速。 1.4%碳酸氢钠为等渗溶液 5%碳酸氢钠为高渗溶液，可用5%10%葡萄糖稀释3.5倍成等渗液。 在抢救重度酸中毒时可直接用高渗溶液。 1.4%碳酸氢钠溶液3ml/kg 5%碳酸氢钠1ml/kg 可以提高血浆中CO2CP1mmol/L,B、乳酸钠,需要在有氧的条件下，经肝脏代谢产生HCO3而起作用，显效缓慢。因此在肝功能不全、缺氧、休克、新生儿期、乳酸潴留性酸中毒时不宜使用。 1.87%乳酸钠为等渗溶液； 11.2%乳酸钠需要
14、稀释6倍为等渗液。,（3）氯化钾溶液,用于纠正低血钾。常用10%或15%氯化钾溶液，静脉滴注时稀释成0.2%0.3%浓度。静脉全日量10KCl l3mlkg A、见尿补钾 B、浓度0.3% C、时间不少于68小时 D、不可直接静脉推注，以免发生心肌抑制而导致死亡。,3、混合液,将各种液体按不同比例配制成混合液体，目的是减少各自的缺点，而更适合于不同液体疗法的需要。,混合溶液,常用混合溶液的组成 溶液种类 生理 5%10%葡 1.4碳酸氢 张力 用途 盐水(份) 萄糖溶液(份) 钠溶液(份) 2：1液 2 1 等张 重度或低渗脱水 4：3：2液 4 3 2 2/3 中度或低渗脱水 2：3：1液
15、2 3 1 1/2 轻中度等渗脱水 1：1液 1 1 1/2 轻中度等渗脱水 1：2液 1 2 1/3 高渗性脱水 1：3液 1 3 1/4 高渗性脱水 1：4液 1 4 1/5 高渗性脱水 维持液 1 4 1/5 高热、肺炎,几种常用混合溶液的简便制 混合液 张力 葡萄糖 10%氯化钠 5%碳酸氢钠 11.2%乳酸钠 2:1 1 500（ml） 30 (ml) 47 (ml) (28) (ml) 1:1液 1/2 500 20 1：2 1/3 500 15 1:4 1/5 500 10 2:3:1 1/2 500 15 24 (15) 4:3:2 2/3 500 20 33 (20),混合溶
16、液,常用混合溶液的成分和简易配制 溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl 2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 47 1:1 液 (1/2张) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 33 1:2液 (1/3张) 1 2 500 15 1:4液 (1/5张) 1 4 500 9 生理维持液 (1/5张) 1 4 500 9 7.5,口服补液盐 (ORS),WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方 成分 含量 (
17、克) NaCl 2.6 枸橼酸钠 2.9 KCl 1.5 葡萄糖 13.5 水 1000ml 该配方中各种电解质浓度为：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸橼酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245 mOsm/L,口服补液盐 ( ORS ),2Glucose，保证钠水吸收 渗透压接近血浆(2/3张） 配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失 枸橼酸钠 /NaHCO3纠酸,口服补液疗法 （ORT),适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方法：轻度: 5080ml/kg 中度: 80100ml/kg 812h内将累积损失补足，
18、少量多次；,口服补液疗法 （ORT),注意事项： ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）： 若低钾，需额外补钾； ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒， 需额外纠酸； 病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量； 因病毒性肠炎大便Na+低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L；,婴幼儿腹泻的静脉液体疗法,补液时需考虑： 1、全日补液量 2、患儿属哪种性质脱水、有无酸中毒 3、注意脱水、酸中毒纠正后出现的低钾、低钙、低镁症状 4、掌握“定量、定性、定速”；以及“先盐后糖、先快后慢、先浓后淡、见酸补碱、见尿补钾、见惊补钙”的输液原则。,一、定量（第一
19、天补液量）,根据脱水程度决定补液的总量： 累积损失量 : 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg 继续需要量 : 30ml/kg 生理需要量: 6080ml/kg 综合三方面的因素第一天的总补液量为： 轻度脱水： 90 120ml/kg 中度脱水： 120150ml/lg 重度脱水： 150180ml/kg,二、定性,根据脱水的性质决定补液的张力： 1、低渗性脱水用2/3张含钠液（4：3：2） 2、等渗性脱水用1/2张含钠液（2：3：1） 3、高渗性脱水用1/3张1/5张含钠液 4、如果临床上判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。,累积损失量： 等渗性脱水 1/2张
20、常用1:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/51/3张 常用生理维持液； 继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量 ，1/2张液体，常用1:1液； 生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液；,液体种类选择：,三、定速,1、扩容：为了首先恢复肾循环和补充有效循环血量，可用等张液（2：1等张含钠液、生理盐水等），20ml/kg，总量不超过300ml，在半小时或1小时内补入。 2、快速输液：累积损失量一般在前812小时补完，每小时810ml/kg左右。 3、继续补液：余量在1216小时内补充每小时约5ml/kg,婴幼儿腹泻第一天液体
21、疗法,脱水程度 轻度 中度 重度 补液总量 90120ml/kg 120150ml/kg 150180ml/kg 扩溶阶段 不扩溶 用2：1液或生理盐水20 ml/kg 前30，1小时 输液阶段 脱水的性质 补液的种类 张力 快速补液 低渗脱水 4：3：2 2/3 前 812小时 等渗脱水 2：3：1 1/2 补总量的1/2 高渗脱水 2：6：1 1/3 继续补液 低渗脱水 2：3：1 1/2 后1216小时 等渗脱水 2：6：1 1/3 补总量的1/2 高渗脱水 2：9：1 1/4,纠正低钾：,补钾: 补氯化钾 轻度低钾血症：200300mg/（kgd） 23ml/（kgd） 10% KCl
22、 严重低钾血症：300450mg/（kgd） 34.5ml/kg.d 10% KCl 轻症患者可口服补钾,补钾原则（注意事项）：,见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿； 补钾浓度0.150.3%（0.3% ）； 禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！ 一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时； 静脉补钾时间： 46天 （因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）,钙、镁补充,出现抽搐： 10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV 抽搐无好转： 25% Mg.Sulfas 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h 注意： 心率HR：低于80次/
23、分，停用！ 不要漏到血管外！ 与洋地黄间隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！,第二天补液：,主要补充生理维持液和继续损失量 生理维持量：6080ml/kg 1/5张 继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/21/3张液体 1224小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸,几种特殊情况的液体疗法原则,新生儿液体疗法 婴幼儿肺炎的液体疗法 营养不良伴腹泻时的液体疗法,新生儿体液特点,新生儿体液总量多，约占体重的80% 细胞外液相对多，心、肺功能差 肾调节水、电解质和酸碱平衡能力较差,新生儿液体疗法,（1）控制输液总量 （2）生后头1天可不给电解质，以后用1/5张液 （3）减慢输液速度 （4）酸中毒用1.4碳酸
24、氢钠 （5）生后10天内，一般不补钾，及时补钙镁,婴幼儿肺炎体液特点,重症肺炎 病程长，进食少，多汗，发热，呼吸增快 伴有吐泻，可引起脱水、电解质紊乱 易出现高渗性脱水和混合性酸中毒,婴幼儿肺炎的液体疗法,（1）尽量口服，静脉约为6080ml/(kgd) （2）浓度低，用1/31/5张液或生理维持液 （3）速度慢，控制在5ml/(kgh) （4）伴心衰，液量和钠量减少，速度慢 （5）并腹泻,按腹泻补,总量及钠量减1/3，速度慢 （6）伴酸中毒，重点纠正缺氧和改善通换气功能，严重酸中毒酌情少量用碳酸氢钠，先给1/2，根据病情变化再调整,营养不良伴腹泻体液特点,常并发贫血、水肿、腹泻 皮下脂肪少，易将脱水程度估计偏高 细胞外液相对较多，心、肾功能差 血钠、钾、钙、镁低 易发生低血糖,营养不良伴腹泻时的液体疗法,（1）总量比腹泻减少13，分23天完成 （2）多为低渗脱水，补液含钠量要高，用2/3张 （3）速度慢，为35ml/(kgh) （4）及时补钾、钙、镁 （5）补热量和蛋白质,思考题,1.简述液体疗法的基本方法 2.简述231液的组成 3.简述ORS液的成分及用法 4.简述低钾血症原因、表现及补钾原则 5.8月患儿，因呕吐、腹泻呈中度等渗性脱水，计算第1天补液总量,