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1、肾动脉狭窄的超声诊断中国协和医科大学北京协和医院李建初 肾动脉位置深在,相对较细，且受肠道气体和肥胖等多种因素的影响，是彩色多普勒超声较难探测的动脉之一。自1981年 Greene等1首次将多普勒超声用于检测肾动脉狭窄(renal artery stenosis,RAS)以来，有关它的超声诊断存在一定争论。但是，随着仪器的改进和经验的积累，目前国内外不少学者认为经验丰富的诊断人员使用高性能的彩超仪，对具有血流动力学意义的RAS可获得较为满意的诊断效果。一、正常肾动脉的频谱多普勒表现 正常肾动脉血流频谱为低阻型，收缩早期频谱上升陡直，而后缓慢下降，在收缩早期可有一切迹称为收缩早期切迹。此切迹使收
2、缩期频谱形成双峰，第一峰为收缩早期波峰，第二峰为收缩晚期波峰。依据收缩期双峰表现，正常肾动脉频谱形态可分为四种类型：第一峰高于第二峰、第一峰低于第二峰、第一峰缺失、第二峰缺失。正常肾动脉峰值流速存在较大的个体差异。对于正常肾内动脉血流频谱，一般认为阻力指数为0.55-0.7，收缩早期加速时间0.07s，收缩早期加速度3 m/s2。二、肾动脉狭窄的探测步骤与检查注意事项（一）腹主动脉 常规观察腹主动脉管壁结构和管腔血流。腹主动脉纵切图上肠系膜上动脉起始部远心端1 cm处测量腹主动脉峰值流速，用于计算肾动脉与腹主动脉峰值流速比值（RAR）。（二）肾动脉肾外段 其超声扫查切面的详细情况参见“超声医学
3、（第4版）” 2。1采用灰阶超声确定肾动脉位置，观察肾动脉结构和指导彩色血流成像检查。2观察管腔内血流信号充盈和湍流情况。清晰显示者可测量管腔内彩色血流束宽度。为了正确地判断RAS所致的杂色血流信号，常常选择邻近腹主动脉血流信号作为参照物，以帮助判断是否正确地调节彩色速度范围和壁滤波。杂色血流信号使肾动脉易于显示和辨认，因而能够帮助检查肾动脉。3测量近、中、远段肾动脉血流参数，常用参数为峰值流速。肾动脉位置深在和肠道气体、肥胖等影响因素的干扰，致使肾动脉峰值流速的测量不仅费时，而且常常产生误差。为了获得真实的肾动脉最大峰值流速，应注意以下方面: （1）在良好的彩色血流图上，将取样容积置于狭窄段
4、最窄处，并且多点获取多普勒频谱。（2）取样线应与射流方向而不是血管壁平行。（3）通过多径路多切面扫查寻找较小的声束与血流方向之间的夹角。（4）对于肾动脉起始处狭窄，最好在右前腹肋间或肋缘下横切，或侧腰部冠状切记录峰值流速。因为腹正中横切采用交叉探查法虽可减小声束与血流方向之间的夹角，但有时仍可由于该夹角过大或不能正确地安置取样线而导致较大的流速测量误差。(三)肾脏和肾内动脉1测量肾脏大小和观察其结构。2观察肾内动脉血流信号的分布状况，寻找有无较大动脉分支狭窄。3测量叶间动脉或段动脉血流参数（间接指标）：（1）测量部位的选择：测量部位应为RAS所致射流成份消失后的相对应的肾内动脉分支（注意主、副
5、肾动脉）。叶间动脉可作为RAS下游的常规测量部位，如未能获取满意的叶间动脉频谱,可用段动脉代替。段动脉和叶间动脉均呈放射状排列，前者位于肾窦内,后者走行于肾锥体之间。（2）在真实可靠的频谱上进行测量。可通过下列方法来获取：建立适当多普勒增益；获取足够大频谱（包括频谱高度和宽度）；屏气时尽可能获得至少3个连续同样的频谱，选择其中之一者进行测量。（3）收缩早期加速度和加速时间的测量：此两个指标容易出现测量误差，在临床工作中要高度重视。前一测量点为上一心动周期舒张期末，后一测量点的建立因频谱形态不同而异，具体测量方法如图2。如能正确地辨认收缩早期波峰，则较易确定后一测量点为收缩早期波峰的顶峰处。注意
6、正常肾动脉的四种频谱类型对测量的影响。三、肾动脉狭窄的病因和主要临床表现常见病因为多发性大动脉炎、动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良。在我国多发性大动脉炎为首位病因，但动脉粥样硬化RAS的发病率有上升趋势。主要临床表现为药物难以控制性高血压，病情严重未获及时治疗者可出现肾脏萎缩和肾功能恶化。采用超声诊断RAS，纤维肌性发育不良性RAS最好诊断，其次为大动脉炎性RAS，动脉硬化性RAS最难诊断。四、肾动脉狭窄的超声诊断指标及分类综合国内外文献报道2-10，RAS的超声诊断指标可分为形态学与血流动力学两大类，后者又分为直接与间接指标。直接指标包括肾动脉杂色血流信号、肾动脉峰值流速、RAR、肾动脉与肾内
7、动脉峰值流速比值；间接指标为叶间动脉或段动脉血流参数，包括频谱形态、峰值流速、收缩早期加速时间（AT）、收缩早期加速度（AC）、 阻力指数（RI）和双侧RI差异。在间接指标中，以AT、AC和双侧RI差异最为重要。五、肾动脉狭窄的主要声像图表现1直接指标的改变：狭窄段及靠近其下游呈现杂色血流信号，频谱呈毛刺状，流速加快。杂色血流信号的特点是程度重、范围广，依据典型的杂色血流信号可以诊断RAS。明显的毛刺状频谱对RAS的诊断很有帮助，但无毛刺样频谱亦不能排除RAS。RAR和肾动脉与肾内动脉峰值流速比值增大（图3）。 2间接指标的改变：当RAS所致射流成份消失后,肾内动脉频谱形态变为三角形、圆顶形或
8、平坦形，收缩早期加速时间延长，加速度减小，阻力减低。六、肾动脉狭窄的超声诊断标准6-101肾动脉湍流处PSV150cm/s、180cm/s分别用于诊断内径减少50、60的RAS。2RAR3.5用于诊断内径减少60的RAS。3收缩早期加速时间0.07s，收缩早期加速度3 m/s2 或双侧RI差异5（适合单侧狭窄者）用于诊断内径减少70的RAS。虽然有关RAS的超声诊断标准尚未完全统一，但上述诊断标准对需要进行介入治疗的RAS者（内径减少大于70）能够获得较好的诊断效果。近几年提出的一个新指标（肾动脉与肾内动脉峰值流速比值）也应值得重视。这一指标反应了流速的动态变化，即狭窄处流速升高和其下游动脉流
9、速降低。对于内径减少50的RAS，de Oliveira等7报道肾动脉与段动脉峰值流速是最好的指标，其最佳阈值为5；笔者等6通过经肾动脉造影检查的91例患者分析，发现肾动脉与叶间动脉峰值流速比值5是最好的流速指标。七、肾动脉狭窄的超声诊断指标的联合应用1形态学与血流动力学指标的结合应用。血流动力学指标仅能诊断内径减少大于50的RAS，而形态学指标可以弥补这一不足，且有助于血流动力学改变不明显的RAS的诊断。使用形态学指标诊断RAS时，应注意以下几点：在灰阶超声上测量肾动脉内径对RAS的诊断不可靠，彩色血流束宽度对RAS的诊断有一定帮助；肠道气体干扰或声束与血流方向的夹角接近90可导致管腔内血流
10、信号充盈缺失；彩色外溢可遗漏狭窄或低估狭窄程度；后天性肾动脉细小和先天性肾动脉发育不良都表现管腔内血流束普遍细小，增加了肾动脉的探测难度，应注意与常表现为局限性血流束变细的RAS进行鉴别。虽然有的患者狭窄处管壁震颤引起杂色血流信号明显超出管腔，导致不能使用形态学指标判断其狭窄程度，但使用直接指标往往能较好地诊断此类患者。2直接与间接参数的有机结合能够改善RAS的诊断效率。采用超声诊断RAS的关键是观察是否具备动脉狭窄的血流动力学改变，即湍流处流速升高和狭窄下游血流频谱改变。在上述诊断标准中，如果患者至少出现各一项直接和间接参数异常，可提示内径减少大于70；如发现直接参数异常而间接参数正常，可提
11、示中度狭窄（内径减少大于50%或60%）；如仅发现间接参数异常，多数情况下也可提示重度狭窄。根据直接与间接参数的改变程度，可以提示更高程度的狭窄。八、超声检查肾动脉狭窄的不足1检查比较费时。2受肠道气体、肥胖、肾萎缩及患者呼吸配合不满意等因素的影响，少数患者可出现探测失败。3测量误差的影响，尤其是肾内动脉加速时间和加速度测量误差大于其它超声指标。4主要依据血液动力学改变而不是形态学改变来诊断RAS，故可遗漏小于50的狭窄，遗漏血液动力学改变不明显的RAS者，以及不能准确判断RAS程度。5 较难诊断副肾动脉狭窄。6 肾动脉分支狭窄的诊断敏感性低。基于超声检查对RAS诊断的不足，所以，当临床怀疑RAS而超声探测不满意或不能明确判断有无RAS时，可考虑行磁共振血管成像或CT血管成像检查。这些检查方法是依据血管形态改变来诊断动脉狭窄，在某种程度上可以弥补超声检查的不足。当然，肾动脉造影仍然是RAS诊断的金标准。参考文献（略）4