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1、新生儿持续肺动脉高压（PPHN）的诊治进展,武汉大学人民医院 黄星原,主要内容,PPHN简介 分类 临床表现 诊断 治疗,PPHN简介,婴儿离开母体，脐带剪断之后，血液循环起了很大的变化，包括卵圆孔和动脉导管功能上的关闭，肺部血管阻力下降和肺动脉压力的降低，转变成为成人型的血液循环,胎儿血液循环成人型血液循环,肺血管阻力下降 PVR 肺动脉压力下降 PAH 肺血流量增加 Pul flow ,新生儿持续胎儿循环（PPHN）,生后肺血管压力的持续增高 胎儿循环 成人型循环 肺血管压力体循环压力 大量未氧合血 右向左分流,经动脉导管及卵圆孔水平,PPHN,分类,肺小动脉中层平滑肌增厚,原发性,肺血管
2、床的管腔缩小,肺血管床的管腔缩小,肺动脉压增高,宫内慢性缺氧（血管发育不良） 胎盘功能不全 母长期摄入水杨酸或消炎痛,分类,继发性,严重低氧血症，酸中毒使肺血管收缩 围产期窒息 胎粪吸入（MAS） 感染性肺炎 HMD,继发于肺及肺血管床发育不良 膈疝 先天性肺发育不良,其他 心肌损害 心功能不全 红细胞增多症,临床表现,多见于足月儿、过期产儿、有胎粪污染羊水的病史，早产儿常见于肺透明膜病 症状：生后12小时内即可出现症状,青紫和呼吸增快 不伴呼吸暂停和三凹征,青紫为全身性 呼吸窘迫与低氧血症不平行 吸高浓度氧青紫多数不能改善,临床表现,体征： 肺部无明显体征 心脏听诊帮助不大，杂音可有可无 部
3、分病人胸骨下缘或心尖部可闻及收缩期杂音（三尖瓣和二尖瓣返流所致） 心功能不全者有心音低钝，血压下降和末梢循环不良,诊断,应该怀疑PPHN的情况 足月儿发绀非常明显，但呼吸困难和发绀并不成比例 无法解释的低血氧症 缺乏呼吸窘迫症、气漏症候群的X光变化 最常见的前置原因为新生儿窒息、胎便吸入、B型链球菌肺炎、败血症等,诊断,筛查试验 1.高氧试验 吸入80%100%氧10分钟观察，如为肺实质性疾病则PaO2有所改善，青紫减轻，而PPHN或先心病则无或很少改善 2.导管前、后血氧差异试验 同时取导管前（颞、右桡动脉）和导管后（左桡、脐或股动脉）动脉血，PaO2差2kPa（15mmHg）或氧饱和度相差
4、10%，表明导管水平有右向左的分流 3.高氧-高通气试验 可鉴别PPHN与青紫型先心病。用手控加压通气80120次/分，共10分钟，使PaCO2下降，动脉血PH上升，此法可使PPHN患者PaO2上升而青紫型先心病则无反应,利用各种试验鉴别诊断PPHN,诊断,辅助检查 （1）X线 胸片可见肺血管影减少 （2）心脏超声检查：心脏超声Doppler既可排除先心病，亦可进行肺动脉血流动力学评估，近年来已广泛应用于PPHN的诊断 观察卵圆孔或开放的动脉导管水平有否右向左分流，以多普勒测定左或右肺动脉平均血流速度，流速降低提示肺血管阻力增加，有肺动脉高压。还可以根据肺动脉高压时三尖瓣返流速度计算肺动脉压力
5、,治疗,支持疗法 机械通气 血管扩张剂治疗 提高体循环血压，逆转右向左分流 新疗法,治疗,（一）支持疗法 矫正任何可能导致心脏血液输出减少或缺氧的因素 治疗基础疾病 稳定患儿 镇静 机械通气时应给吗啡镇静，静注0.1mg/kg.h 肌松剂 患儿自主呼吸快，或对抗呼吸机时，可给神经肌肉松弛剂Pancuronium 0.1mg/kg，每34h一次 纠正酸中毒、低体温、红细胞增多,Oxygen-Hb Dissociation Curve,治疗,（二）机械通气 近年来主张用较保守的高通气法 使PaO2维持在80mmHg，PaCO2维持在3545mmHg，PH保持在7.457.5 如无肺实质性疾病，可用
6、低压、短吸气时间的通气方式，呼吸频率60120次，PIP2025cmH2O，PEEP24cmH2O，吸气时间0.20.4秒，气流量2030L/分 如有肺实质性疾病应根据肺原发病作相应调整，可用稍低频率及较长吸气时,治疗,（三）血管扩张剂治疗 1、碱化血液扩张肺血管 碳酸氢钠可碱化血液扩张肺动脉，避免因高通气所致的不良反应 2、血管扩张剂 妥拉苏林首次量1mg/kg，10分钟内静注，以后用12mg/kg.h维持 约50%的患儿用药后有全身性低血压，胃肠道出血及暂时性肾功能不良 硫酸镁镁为钙的拮抗剂，通过作用于前列腺素代谢，抑制儿茶酚胺的释放及减少平滑肌对血管收缩反应起作用 剂量为200mg/kg
7、，静脉30min缓慢输入，然后以2050mg/kg.h静脉滴注 治疗时应监测血浓度，有效血浓度为2.885.67mmol/L 副作用为低血压和低血钙 前列腺素开始剂量为0.02g/kg.min，在412h逐渐增加到0.06g/kg.min；维持量0.030，06g/kg.min，可用34天,治疗,（四）提高体循环血压，逆转右向左分流 保证血容量 不足时补以5白蛋白、新鲜血浆或全血 常用多巴胺及多巴酚丁胺以增加心搏出量及维持血压，剂量为35g/kg.min，剂量不宜过大,治疗,（五）新疗法 1.体外膜肺法（ECMO） 用于最大限度呼吸机支持加药物治疗无效者 2.NO吸入疗法,内皮细胞衍生舒张因子 选择性肺血管扩张剂 机制 活化Guanylyl cyclase 酵素 cGMP 平滑肌放松,治疗,（五）新疗法 3.NO加高频震荡通气治疗（HFO） 用常规呼吸机加NO或单用HFO通气失败者，联合HFO通气+ NO吸入后疗效显著提高，尤其对严重肺实质病变所致的PPHN，可促进NO的有效释放与弥散 4.表面活性物质替代疗法 MAS和细菌性肺炎与表面活性物质失活有关 表面活性物质替代疗法可以改善这些患儿的气体交换 对先天性膈疝也有效，因其表面活性物质合成延迟,谢谢！,