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1、胃大部切除手术配合,穆伦琴,胃大部切除术是我国治疗溃疡病常用的手术方法，多年来临床经验证明疗效比较满意。传统的胃大部切除范围是胃的远侧的2/33/4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。溃疡病灶本身的切除并非绝对必须，在切除技术有困难时，可以加以旷置，如手术后食物不再通过，所以旷置的溃疡可以逐渐愈合。,胃的解剖与分区,一 分类,胃大部切除的手术方式很多，但基本可分为三大类： 1 毕罗(Billroth)氏式：是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式。 此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。
2、当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。,毕罗氏式,2毕罗（Billroth）氏式： 是在胃大部切除后，将十二指残端闭合， 而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗式倡用以来，至今也有多种改良术式。 此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况
3、的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。,3.胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合 ：1.远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端；2.在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠；3.残胃和远端空肠吻合；4.距此吻合口以下45-60cm处，空肠与空肠近侧断端吻合。 优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生。,胃空肠Roux-en-Y吻合,胃大部切除术的具体操作，虽然各术者习惯不尽一样，但有着共同遵守的原则： 1胃切除范围 胃切除太多可能影响术后进食和营养状态；切除太少，术后胃酸减少
4、不够，易导致溃疡复发。按临床经验一般切除2/33/4为宜。 2吻合口大小 吻合口太小易致狭窄，吻合口太大食物通过太快，易发生倾倒综合症。一般3厘米约二横指为宜，多余胃端可缝合关闭。,3吻合口与横结肠的关系 胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯，只要操作正确，不会引起并发症。 4近端空肠的长度 因空肠近端粘膜抗酸能力相对比远端强，为了避免发生吻合口溃疡，原则上近端空肠越短越好。结肠前术式以1520厘米为宜。结肠后术式一般要求近端空肠68厘米以内。 5近端空肠与胃大小弯的关系 近端空肠段和胃小弯还是与胃大弯吻合，可按各术者习惯而定，但吻合口的近端空肠位置必须高于远端空肠，使食物不会发生淤积
5、，如果近端空肠与胃大变吻合，必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面，以免术后内疝形成。,毕式胃大部切除术的操作方法,分离胃小弯 先于幽门上缘近胃壁结扎切断胃右动脉双重结扎。在胃近端拟切断处放一9.0cm的直线型闭合器，对合后击发缝合器，在平行闭合器的远端钳夹肠钳或可可钳，贴近闭合器切断胃。 在十二指肠球部拟切断处钳夹闭合器，夹一可可钳，两者之间切断十二指肠。 在残胃前壁正中切开胃壁34 cm，该开口距胃断端3 cm。,经残端胃前壁造口插入部带抵钉座和中心杆的管状消化道吻合器，带抵钉座的中心杆通过胃后壁荷包缝合口插入胃内与管状吻合器对合。 将抵钉座放入十二指肠断端内，收紧十二指肠残端的荷包缝合
6、线，打结于中心杆上。 对合并击发吻合器，必要时在吻合口订合线外周的浆肌层做68针间断缝合，轻柔地转动并缓慢退出吻合器，完成胃十二指肠端侧吻合。 胃前壁造口闭合 。,毕I I式胃大部切除术,管形吻合器胃空肠吻合术： 胃的分离和切除如前述，用电刀或侧侧吻合器在胃前壁做一胃造口，确定胃后壁的吻合部位，使其离胃断端钉合线34 cm，并离胃大弯最少34 cm。 将管形吻合器经胃后壁造口插入， 松开胃后壁荷包缝合器，经胃后壁荷包缝合孔插入中心杆并与胃内吻合器身对合，中心杆外露一小段，收紧胃后壁的荷包缝合线，打结于中心杆上。在拟吻合的空肠对系膜边做2.5 cm的纵形切口。,将管型吻合器从胃前壁插入空场与底钉
7、座吻合，对合后击发吻合器，松开并轻柔地转动，缓慢退出吻合器。 最后，用直线形闭合器封闭胃造口处。,手术配合要点,切开胃肠时要进行隔离。缝合完毕，已污染的器械不能再用。肿瘤手术在切除肿瘤后，污染的器械要更换，防止肿瘤种植。 提前于患者头侧备好吸引器，在吻合口关闭前，检查空肠营养管并用石蜡油充分润滑管壁，导丝是否顺滑。选择一侧通畅的鼻腔慢慢插入，到咽喉处时遇阻力可抬高患者头部，便于营养管顺利通过。插到55 cm左右时，由主刀医师检查管道是否到达胃内，并在胃内将管道拉直，用镊子将营养管慢慢送入拉至胃空肠或胃十二指肠吻合口以下 10 cm处，妥善固定于鼻翼处，接好负压吸引球。,胃切除术后并发症,术后胃
8、出血 十二指肠残端破裂 吻合口破裂或瘘 术后梗阻：排空延迟 输入段 术后梗阻 吻合口 输出段 倾倒综合征 吻合口溃疡 碱性反流性胃炎 营养障碍 残胃癌,手术后护理常规护理,1.卧位：麻醉作用消失后取半坐卧位。 2.观察生命体征：每30分钟一次，直至平稳。 3.禁饮食、胃肠减压：禁饮食2-3日保持通畅，观察引流液的量和颜色。胃肠减压期间静脉输液，维持营养。胃肠蠕动恢复后拔除胃管，一般术后第日开始进流质，第天进半流质，第天进普食；指导少食多餐，逐渐耐受正常饮食。 4.镇痛：用镇痛泵者,注意尿潴留和恶心、呕吐。 5.输液、使用抗生素。 6.切口和腹腔引流管护理。 7.活动和锻炼。,重点护理,手术后并发症的护理 （1）术后胃出血 （2）十二指肠残端破裂 （3）胃肠吻合口破裂或瘘 （4）术后梗阻 输入段梗阻 吻合口梗阻 输出段梗阻 （5）倾倒综合症和低血糖综合症 （6）碱性返流性胃炎及其他,术后饮食护理,（1）术后禁食 （2）4872h后肠功能恢复，拔除胃管，少量饮水 （3）半量流质，少量多次 （4）全量流质，适当增加量、延长间隔时间 （5）半流质，软性，少量 （6）软食 （7）6月1年，少量多餐 （8）1年后逐渐正常饮食,谢谢 thank you,