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1、胸痛诊断与鉴别诊断,东南大学医学院附属江阴医院 郑若龙,目 录,早期高危胸痛的识别 胸痛的临床分析思路 急诊常见胸痛 总结,早期识别高危胸痛 胸痛患者接诊的第一步,识别胸痛的危险程度：早期筛出高危者进入绿色通道，有针对性的完善辅助检查，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用。,胸痛中心：多学科合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗。,胸痛的临床分析思路,心脏疾病 心血管性 血管疾病 胸腔脏器疾病 胸膜疾病 呼吸系统及其 肺部疾病他胸腔脏 器性 胸腔其他脏器疾病 胸痛 皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病 骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病 腹部疾病 胸部外
2、疾病 全身性疾病,5,明确病因,6,急诊常见胸痛,急性冠脉综合征ACS,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。,心绞痛,ACS症状学,ACS症状学 急性心肌梗死,UAP,NSTEMI,STEMI,迅速诊断至关重要！,主动脉夹层,70岁以上的男性占75 ,3/4患者有高血压 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失,(1)
3、持续性剧烈胸痛、腹痛,起病急骤,吗啡等不能使之缓解;(2)虽有胸痛、腹痛,并出现休克征象,但血压轻度降低或不降,甚至反而升高; (3)两侧肱动脉、股动脉搏动强弱不一,甚至出现无脉症; (4)胸痛伴神经系统症状,如晕厥、偏瘫及老年人突然出现意识障碍等。,症状,16,主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉,主动脉夹层的DSCT成像,17,PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,肺栓塞 ( Pulmonary embolism, PE),危险因素： 老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊
4、娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 症状： 胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和/或心脏骤停。 体征： 颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音 ECG： 窦速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3,检查,D二聚体检测 以D二聚体大于500g/L作为诊断的阳性值， 超声心动图检查 （右室扩张，肺动脉压增高） 深静脉检查 胸部CT检查 近年发展起来的螺旋CT，特别是电子束CT可以直接显示肺血管， 动脉血气分析 主要表现为PaO280mmHg，PAaDO220mmHg，低碳酸血症36mmHg,主动脉瓣狭窄或关闭不全,症状和体征 可出现典型的心绞痛症状 听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性
5、杂音 辅助检查 ECG：左室肥厚伴ST-T继发性改变 UCG：确诊主动脉瓣病变,肥厚型心肌病,症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥 体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。 ECG：、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波，相应导联T波直立。 超声心动图可确诊。,心包炎/心包填塞,深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样 向背部、颈部、腹部、斜方肌放射 可有发热史 有或无心包摩擦音 ECG：多导联ST抬高，T倒置，电交替和低电压。 胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液,食管穿孔/破裂,剧烈胸痛 胸片纵隔气肿 需心血管科、外科、消化科医师共同介入 纵隔炎，问题严重，死亡率高！,食管性疾病,弥漫性食管痉挛,胡桃夹食管,非特异性食管动力障碍,贲门失迟缓征,食管性疾病,典型表现 反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯一症状 挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、臂、背部 可以是劳累性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可改善 胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发,食管性疾病,诊断 X线钡餐 内镜 24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标准”) 疑诊GERD者，可试用PPI,胸壁痛,胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛 肋软骨炎、带状疱疹等 共同特点：局部压痛,总结,THANK YOU ！,