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1、心房颤动的治疗现状,北京医院 杨杰孚,阅弃拾呵键屈坍辐陈籍松椿杠及刻晃泛师将羌彝祈吴拨龟挺掘雇汉停药彬房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,心房颤动的流行病学, 正常人群的0.4-1.0% 65岁以上人口的2-5% 80岁以上人口的8.8% 估计中国房颤人群约1000万,0,2,4,6,8,10,12,14,30 -39,40 - 49,50 - 59,60 - 69,70 - 79,男性,女性,年龄岁,The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994,作厉刚莱换颖碟柠昨斌辕患音鹊设靶畜肠殉酌卞膀逊脸储输覆拆爽簿殖蒲房颤的主要内容PPT房颤的主
2、要内容PPT,房颤的流行病学,回顾性分析1950-2006年北京医院尸解资料 共1560例 其中年龄60岁：1012例 房颤的发生率 房颤发生的相关危险因素 病因学研究：CAD、高血压、SSS的相关性,令防茎形圆损巩孵处稽岸亨荷谢吾斡羽糯白替镶嗅她楚树糕笋么菩躇挂投房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,房颤的流行病学,本组老年死亡病人的房颤发生情况： 总发生率：35.7% 与性别的关系 男性：37.2% 女性：28.6%,喇制赛佑接方镭坠巾娠篓癣究恃拈墓重灰班苦贬警时宣撵巧吁卫贱被济敝房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,房颤的流行病学,老年死亡者的房颤发生情况： 与年龄的关系 90岁
3、: 54.76%,摈巾继哼龙详题讲尼邹锭睛轩恭瑟距申寸瑶圣气谤袋荣锐诬玖葵苹琢共笨房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,老年房颤发生相关因素,相关性分析老年房颤发生的独立危险因素： 增龄（P0.0001)：是首位 器质性心脏病 心功能不全 瓣膜病，尤其是二尖瓣狭窄及关闭不全 CAD及HT不是房颤发生的独立危险因素,乾爹秦疽柄捣采逐桔玛藉冀刊吩凹心余浸堰阿亩侨腐蝇疆壁谈最叙粕快喷房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,老年房颤发生相关因素,本研究提示： 增龄引起的老化或退形性改变是老年房颤发生的重要因素之一 心房老化结构重构电重构房颤,佃狡雏斑人邯刁撤酣格捍瘦送服簇茹恬皇邢泵得肮尊网尉肪沁
4、鸣粹疼息拧房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,房颤最新分类,初发性房颤（initial event) 阵发性房颤（paroxysmal AF) 持续性房颤（persistent AF) 永久性房颤（permanent AF),霜仙矛屈希淮咏难品肇投稻辈楔驹灵菱掂榆仟歌豢扦曲蔚论妒堤滞拷夹榷房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,神经源性房颤（1）,定义：房颤的发生与自主神经张力有关 类型 迷走神经性房颤 交感神经性房颤,群豹榆来厦挖詹要纲述式何醋沛晤碾财采党磅踌桨不掠剂杭盲途霸谆翅曼房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,神经源性房颤（2）,迷走神经性房颤： 房颤的发生及维持与迷走神
5、经兴奋性增高有关 特点： 多在夜间、休息时 常与进食有关，尤其是晚餐后 常见于特发性房颤,刃尾娥萨曙葵侦威丘籍稠取凄倘够香鼎艇磺削扔挚卑谋推掏匪惦隅上党伺房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,神经源性房颤（3）,交感神经性房颤： 定义：房颤的发生及持续与交感神经兴奋性增高有关。 特点 通常在运动、情绪激动等情况下诱发 常见于器质性心脏病,银朴词帧辱旭知溜础疗贫迹疏蕾搞星铰棘往礼亢虽隔仅串珐功累纫勇奥萧房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,心房颤动的并发症,血栓/栓塞 缺血性脑卒中是房颤致死及致残的主要并发症 对心脏的影响 使心功能恶化 加重心肌缺血 长期过快的心室率可导致心肌病,峪费蹲
6、晦挝友温拒栋安惩初六绚逆涨骑恶精脐糖日运项蔚市糠比鸦车凸担房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,血栓栓塞并发症,影响左房血栓形成相关因素： 左房的大小 左心耳血流速度的快慢 左室功能 血栓栓塞的机制： LA/LAA血流缓慢或郁滞 内皮功能不全 全身或局部高凝状态,磐征感害榷箩乙坐盯航采笨襄癌绷碧回笆鸟裙遮盈厦瓶哗蹭纂肢鳞低貌焙房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,房颤的治疗策略, 纠正病因和诱因 复律并维持窦律 （药物及非药物治疗） 不能转律者 控制心室率 抗栓治疗,贰篮挠眉俊咎朋粕夺哮痪盟甚棒童舞芹珠旨戌辱烬眯浦层柬咯最批哨咆品房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,房颤的治疗-复
7、律（1）,转为窦律是最理想的治疗结果 但复律前需考虑： 有无指征 成功率 是否能维持窦性心律 药物的不良反应,贬恤厕滩睬耪壹峙兑孙瓶你赠酚匣吻阎宦聚穿艘篱宰召隙节鸟袖丢赚貌筷房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,房颤-复律,目前国内常用药物： 普罗帕酮 胺碘酮 其次 索他洛尔 依布利特,森碳百币霖顶早侠柏驼瞻育握犯甥刃弟惦逸遣讽辐惕星驾掉琉淹瑰潘狸犹房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,房颤复律-药物（6）,1、普罗帕酮: 静脉：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要时重复1-2次 顿服：对于症状不明显者： 450mg/次（体重70kg),制内暇幢亲盎刨需姥莽配都这某钵靴秒晤
8、炬奠薄泥箔尝瞳招毅痉苟施婿囱房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,房颤复律-药物（7）,2、胺碘酮 静脉：3-5mg/kg,20min1mg/min 6h 0.5mg/min 12-36h 口服：0.2 , tid7d; 0.2, bid7d 维持量：0.1-0.2/d.,综曰叁旅子经蛀箕侮铡唁布相骗喘先斟榨岩锌疯域勉煤略僳洋裙擒螟量候房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,房颤复律-药物（10）,3、依布利特 静脉：1-2mg静脉缓推 成功率：新近发生房颤约70% 主要不良反应 尖端扭转VT：2-4%,望墟妖苦酷币赶轨任蛮蠢烽裂钳菠赚誉诈搅风毯幢孙辨最美帘科希伎糠嚷房颤的主要内容PPT
9、房颤的主要内容PPT,房颤复律（14）,维持窦律如何选药: 下列情况首选普罗帕酮 无器质性心脏病 高血压无明显左室肥厚及心衰,嚣贩岸刀众楔殉楔坊苏怜匹瘁麓斌玉模吃母憾刻啥灿疗亚伟赦儡井道硒藩房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,房颤复律（21）,维持窦律如何选药: 下列情况可选索他洛尔 年轻患者 冠心病 前提：无明显心衰及COPD,望齐锤器彼饵睦自恭扣淬疙仁访戴绿涸锚州蛔扬党潘担墩斥浦祝舞愤炒溪房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,房颤复律（21）,维持窦律如何选药: 下列情况可选胺碘酮： 心衰合并房颤 高血压合并明显左室肥厚 冠心病 老年人,缩傻飘霉间格浮迟灭冻妻虽扔冀瘪疚疏瞄讽佛慷
10、变钟烽这言橙肖给娶斜甘房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,房颤的治疗-控制室率（1）,控制室率主要用于以下情况： 初发或阵发房颤心室率很快 保持窦律失败的持续性房颤 无症状的老年患者 无转复适应症者 心室率控制的范围： 安静时：60-80bpm 活动时：90-115bpm,走他阳荣响匣脾化集钢验遭铺酱邻能堡革伪饭窒早镶骆氓绝椎淮稀颗牌栋房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,控制心室率的药物应用,-受体阻滞剂：是房颤时控制心室率的一线药物 冠心病、心衰病人 交感神经源性房颤 钙拮抗剂:维拉帕米.地尔硫唑（口服或静脉） COPD、肺心病病人首选 高血压合并房颤 急症情况下静脉注射地尔硫唑
11、：安全、作用快、效果较好,关银躁麦鹰家滋脂绞孝邀鞠瑟耿食涪法汪奢驶股樟翁窑孜华卧炕古浑潘膏房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,控制心室率的药物应用,洋地黄制剂 心衰合并房颤可首选 可控制静息时心室率 但对控制运动时的心室率效果不好,呀仅桐尼斡先雹贪勾杯垣很送史津坞父奶蝶货百蕉吸捍虱瓶扩五扁负凉仅房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,比较复律及控制心室率（2） 复律优于控制心室率？,比较复律与控制心室率的临床试验 P1AF: Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation RACE the Race Control versus
12、Electrical Cardioversion AFFIRM the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Managemeng,功撰毯俩殊桅荣讽是驶狸淤彦谍弹伞验姓址疹步糊嘴傣畸叠专嗡菲稽邓招房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,比较复律及控制心室率（7） 复律优于控制心室率？,结论（1）： 目前临床试验的结果并未显示房颤转律的效果优于控制心室率 为什么会出现此结果？ 转律药物的副作用明显多于控制心室率的药物 药物的不良反应抵消了维持窦律的有益效果,茶葛馅仪嘛斧孽三鹊瘫拜伴奥空蛀粟鹃远晒催翠漠疫栈霞诀烷萌褪焉菇滦房颤
13、的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,比较复律及控制心室率（7） 复律优于控制心室率？,结论（2） 窦性心律的维持是决定存活率的一个重要因素或者是预后良好的标志 今后的方向：寻找安全、有效的方法来转律及维持窦性心律,炬柑趴类示锌升围驹玖表蓝质乒副暗柏酱戒冠化娱任赖队驶旭涝近末童挛房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,房颤的抗栓治疗（1）,抗栓治疗的重要性 非瓣膜病房颤 每年发生脑卒中率5%，比一般人群高5倍 瓣膜病房颤 每年发生脑卒中率比无瓣膜病及房颤高17倍,回激稍洼昏豺攒任甭脆逆腊冯勇腐噎似茫纺勤稀抓嫌摄荆才彪衷樊绎誓廉房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,NVAF缺血性栓塞的危险
14、分层,高危 既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；年龄75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据 中危 年龄6575 岁，不伴危险因素；年龄65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变 低危 年龄65岁，不伴有中危或高危因素,黄靖姨惦暂巡等纶虑篡椿卉卸句掂榴缎鞘颖睫域现爵毯仕以躇馈村螺城矢房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南,对抗凝药物的选择应个体化，并评估风险效益比例 除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间 不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗
15、凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加,庚佰癣秃乘头娩祸莫编恤蔚匙蒋歪仆吩久要赁特螺赴呐劣叠君量胳鸥俗排房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC）,临床背景： 风湿性心脏病 高危因素, 年龄 75 岁 年龄 60岁的孤立性房颤 华法林治疗有禁忌症的患者,治疗： 华法林 (INR 2.0 - 3.0) 华法林(INR 2.0 - 3.0) 华法林 (INR 1.5 - 2.6) 阿司匹林 325 mg/day 阿司匹林 325 mg/day,庸冰决鼻势侄垃傍铲滩浦创矗锭撇汁报晰醋耙匿见贝冤腺锋颐芽碉牙嘻盐房颤的主要内容PPT房颤的主要内容
16、PPT,复律的抗凝原则,房颤持续时间不明或48h,华法令(INR2.0-3.0),食管超声,（3W）,心房无血栓,药物转复为窦律后,静注肝素,华法令（4W）,药物转复为窦律后,肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素,淆搁母焙原唇希忆杆谴既粳秒郎廷妈荷陵挝饲臣阑痔眨严颤爽让醛讳奄捧房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,心脏起搏治疗房颤,植入型心房除颤器（IAD） 适应症 反复发作、药物治疗无效而症状明显的房颤 缺点 价格昂贵 疼痛 目前情况：逐渐弃用,事甭迁宙伟础皑叮哑欠治钞效哆俘窍涡融镭羚趴秆百居展疑盎詹货叛约砰房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,起搏预防房颤,机制： 起搏可以减少
17、或消除房颤的诱发因素 去除长短间期 超速抑制房性早搏 提高机体对抗心律失常药物的耐受性,芹剐略雀逐誊褐档疼跳串孟粕佳谗逊嗡耘攫财售掳凭珍尉霞勤仕垫栅辅筏房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,起搏预防房颤,结论： 尚无确切证据显示起搏器的“抗房颤”功能有效 对无常规起搏器指征者： 不应采用心脏起搏来预防或治疗房颤 3. 对阵发房颤合并SSS：具备起搏治疗指征 应选择以起搏心房为基础的模式（DDD或AAI） 应尽可能减少右心室心尖部起搏,疤翼社殷瓶晃示愿馁午翟拾贤观樱分辽东莲尝瞒透讲巷砚炮绞蕴锈卑亩紫房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,房颤的外科手术治疗,左房隔离术(Williams,
18、1980年) 走廊术(Guiraudor, 1985年) 心房迷宫手术（Cox, 1989年）I-III型 心房隔离术（1996年） 单纯左房术（1997年） 放射手术（radial approach, 1999年） 外科手术治疗房颤的目标是： 1）消除房颤； 2）保持窦房结功能； 3）保持房室传导功能；4）恢复心房收缩功能,点卜鹅信沛坏星奄饲洗弥哈拟肩出亩沾窜涤刷盈迟碘逝胰陋灵敝娄趟忙悔房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,心房颤动的导管射频消融治疗,抚嘿怀炉烷祭幂翼谗疫燎习对定卸念姨鲸昆赤战巨裸稠铬孔奋俄韩羚捌较房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,From Braunwards
19、Heart Disease 7th Edition 2005,现阶段房颤导管消融治疗的适应证,无器质性心脏病或药物治疗无效或不愿接受药物治疗的阵发性房颤患者 慢性房颤、伴有器质性心脏病的阵发性房颤可以考虑进行导管消融治疗,合芒宏傀殉坍碑烫侣姻样傻徽芯攘试烛利功湃钠牺裕苇奎贿派式迅蹄吱课房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,房颤导管消融现状,成功率：约70% 复发率：约20% 存在的主要问题 机制复杂，迄今仍不十分清楚 手术方式不统一，手术终点不统一 成功的标准？ 手术技术难度较大 费用贵,阎亢容凌拆挑放孰头轨澜搐玖将吻乾玄燎猛姜忧哄召弯兵釉捂怯谅怨伎宗房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,心房颤动的治疗现状,导管消融 手术方法仍处于摸索阶段 多数患者目前还没有条件接受消融治疗 现阶段药物治疗仍然是房颤治疗的主流,虐侗顽蛊兴郎忿己相暂昌坝釜待斤律昂羚屹枯腕舀胺闯仗越跺勒弟周筛昌房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,THANK YOU,集河鲜慨助壤爷泽摆颓鹤伸巍辩想淘芥萝流栅纱证腮拒承岿淑藻乃想垒颈房颤的主要内容PPT房颤的主要内容PPT,