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1、糖尿病足与周围神经病变中华全科医师杂志2007年11月第6卷第11期ChinJGenPract,November2007,Vol6.No.11糖尿病足与周围神经病变许樟荣根据WHO的定义,糖尿病足是与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染,溃疡和(或)深层组织破坏.国际糖尿病足工作组将糖尿病足溃疡定义为糖尿病患者踝以下的累及全层皮肤的创面,而与这种创面的病程无关.糖尿病足溃疡和坏疽有时发展十分迅速,如不及时转诊给专科医生处理,可能会造成严重后果.因此对于非专科医生而言,及时发现糖尿病患者的足病,并根据其病情程度及时转诊十分重要.一,糖尿病足的流行病学在西方国家,5%10%的糖尿病患者
2、有不同程度足溃疡,约1%的糖尿病患者被截肢,糖尿病是许多国家截肢首位原因.美国每年实施6万多例非创伤性手术中50%为糖尿病患者.在一些特殊人群和地区,截肢率更高,糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的4O倍.但报道的截肢率变化很大,5/万180/万,其中既有种族,年龄等因素,也有截肢记录是否齐全等因素.由于卫生条件差,贫穷,赤足走路和某些当地的习俗共同作用J,在发展中国家病变发现比较晚,常合并广泛的感染,故足溃疡和截肢很常见.在发达国家,糖尿病患者足病消耗了12%15%的卫生资源.西方国家,糖尿病足溃疡的医疗花费大约为1600027000美元,截肢的医疗花费则为4300064000美元,主要是花费
3、在增加的家庭护理和社会服务上.美国每年糖尿病的医疗费用中1/5用于糖尿病足病的治疗.截肢的医疗费用更高.美国平均费用为25000美元,瑞典43000美元.国际糖尿病联盟公布了1997年下肢并发症的医疗花费,足溃疡16580美元,足趾和其他远端的截肢25241美元,大截肢31436美元,1例足溃疡患者2年门诊花费平均为28000美元.预防足溃疡和截肢有很好的费一效比.糖尿病足病(常见为足溃疡)发生在糖尿病患者,是多种危作者单位:100101北京,解放军第三O六医院全军糖尿病诊治中心内分泌科.专家论坛.险因素共同作用的结果.正如WHO的定义所述,其主要原因为周围神经病,周围血管病和感染.周围神经病
4、变导致下肢感觉减退或消失,有的患者鞋内有异物或穿鞋过于紧,足的皮肤受压而破损,从而形成溃疡.血液循环不良又导致溃疡难以愈合并容易发生感染,使在神经病变的基础上发生溃疡感染加重,难以愈合,最终只能截肢.二,糖尿病足的分类,分级和评估糖尿病足病的分级是评估患者预后的重要方法,最为常用的是Wagner分级(表1).表1糖尿病足的Wagner分级法分级0级1级2级3级4级5级临床表现有发生溃疡的危险因素的足,目前无溃疡表面溃疡,临床上无感染较深的溃疡,常合并软组织感染,无脓肿或者骨的感染深度感染,伴有骨组织病变或者脓肿局限性坏疽(趾,足跟或者前足背)全足坏疽发生溃疡高度危险因素为:周围神经和自主神经病
5、变,周围血管病变,以往有足溃疡史,足畸形如鹰爪足,Charcot足(与神经病变相关的足骨关节的非感染性破坏),胼胝,失明或者视力严重减退,合并肾脏病变,尤其是肾脏功能衰竭,独立生活的老年人,糖尿病知识缺乏而不能进行足保护者j.对于糖尿病足分类,首要的问题是判断糖尿病足的病因,即是神经性足还是缺血性足,或者是神经一缺血性足.神经性溃疡是神经病变在病因上起主要作用,血液循环良好.此类足通常是温暖,麻木,干燥的,痛觉不明显,足部动脉搏动良好.并发有神经病变的足,有两种后果:神经性溃疡(主要发生于足底)和神经性关节病(Charcot足).神经一缺血性溃疡患者同时有周围神经病变和周围血管病变,足背动脉搏
6、动消失.此类足是凉的,可伴有休息时疼痛,足边缘部有溃疡或坏疽.单纯缺血所致的足溃疡,无神经病变,临床上很少见.国内糖尿病足溃疡主要是神经一缺血性,单纯的神经性溃疡相对很少.中华全科医师杂志2007年11月第6卷第11期ChinJGenPract,November2007,Vol6,No.11由于处理方式完全不同,鉴别这两种性质不同的足病至关重要.缺血性足首先解决缺血问题;神经性足的基本治疗原则是减压.在溃疡的处理上,神经性溃疡的清创可以积极一些,而缺血性溃疡则采用在改善供血的基础上”蚕食状”清创.单纯性缺血性溃疡少见,一般神经病合并有下肢血管病,即神经-缺血性溃疡.三,糖尿病足的病理机制糖尿病
7、足基本的病理机制是缺血,神经病和感染,这些因素共同作用导致组织的坏死,溃疡和坏疽.足保护战略的基本一点是集中在识别出糖尿病患者与足有关的异常,从而加强糖尿病足的预防和治疗.神经病变影响了50%60%的糖尿病患者,大约70%80%合并足病的糖尿病患者有神经病变.根据病变范围,神经病变可以分为局灶性和弥漫性,后者更常见.根据神经分类,糖尿病神经病可以分为感觉神经病,运动神经病和自主神经病.根据对疼痛知觉的程度,糖尿病神经病变的患者可以表现出感觉的缺乏和感觉的过敏,感觉缺失的患者往往较感觉过敏包括所谓痛性神经病的患者更容易发生足部的溃疡.自主神经病和感觉运动神经病都与足溃疡的发生有关.感觉运动神经病
8、起初是影响远端的肢体,向中心性发展,典型者为对称性.感觉神经纤维受损导致下肢对疼痛的保护性感觉缺失,而运动神经纤维的病变则引起足的肌肉萎缩,以致跖骨头突起和形成鹰爪样脚趾.在骨性突起部位,足的压力增加,而感觉减弱或消失.与此同时,自主神经病变引起交感神经张力缺失,产生动静脉短路开放,血液营养成分的供给则相应减少.汗腺的自主神经病变导致足的干燥,开裂,进而容易使皮肤受损,导致糖尿病足的截肢.对糖尿病足病患者应该适当地评价缺血因素.运动和感觉神经病,毛细血管基底膜的增厚,神经炎症反应的缺失和广泛的微循环与内皮功能异常,均影响着足.如果不注意识别和纠正缺血,糖尿病足的保留往往失败,即使感染和神经病变
9、已经得到适当的治疗.四,糖尿病足的检查适当评估糖尿病足病变是制定合理治疗方案的第一步,也是进行分类分期的前提.利用较为标准的方法,通过系统的,较为全面的询问病史和临床检查进行科学的评估.典型的糖尿病足容易被诊断,不需要昂贵的设备,如足溃疡,Charcot关节病及各种足畸形.对于一些隐匿的糖尿病足,如不典型的Charcot关节病,则需要采用必要的辅助检查.糖尿病足患者通常合并有多种并发症,这些并发症尤其是肾脏情况的严重程度直接影响足病的预后,甚至是患者死亡的原因,因此了解糖尿病的控制及其并发症和相关疾病如高血压,冠心病,肾病等的评估,至关重要.1.神经系统检查:神经系统的检查主要是了解患者是否仍
10、存在保护性的感觉.简便的方法是10g尼龙丝检查法:用一根特制的10g尼龙丝(semmes.weinsteinmonofilament)的一头接触于患者的大足趾,足跟和前足底外侧,用手按尼龙丝另一头轻轻施压,正好使尼龙丝弯曲,此时患者足底或足趾能感到足底尼龙丝,则为正常,否则为不正常.不正常者往往是糖尿病足溃疡的高危人群,并有周围神经病变.另一种检查周围神经的方法是利用音叉或振动阈值测定仪(biothesiometer)测定振动觉.音叉测定振动觉已在神经科临床广为采用.振动阈值测定仪的功能类似于音叉,其探头接触于皮肤,通常是大足趾.振动觉随着调整的电流增大而增强,由此可以定量地测出患者振动感觉.
11、采用此仪器测定振动阈值的方法简单,可以定量,结果可靠.此检查已在发达国家的糖尿病专科得到广泛地应用J.2.皮肤温度检查:温度觉的测定也可分为定性测定和定量测定.定性测定可以很简单,如放杯温热水,将音叉或一根细不锈钢小棍置于水中,取出后让患者不同部位的皮肤感觉,同时与测试者的感觉作比较即可.定量测定可以利用皮肤温度测定仪如红外线皮温测定仪.此仪器为手持式,体积小,测试快捷,方便,准确性和重复性均较好.3.压力测定:压力测定可以了解患者有否足部压力异常,有助于糖尿病足的诊断.国外已经研制出多种方法测定足部不同部位的压力,如MatScan系统,FootScan系统等.这些系统测定足部压力的工作原理是
12、让受试者站在有多点压力敏感器的平板上或在平板上行走,通过扫描成像传送给计算机,计算机屏幕上显示出颜色不同的脚印,反映足部压力,进行步态分析.而步态分析可以为足压力异常的矫正提供依据.足压力异常矫正处理的基本原则是增加足底与地面的接触面积,尽量减少局部受压点的压力,避免发生压力性溃疡.有研究显示,糖尿病足病患者足底总压力与对照组无显着差别,但足底压力分布明显异常,尤其是第2跖骨头峰值压力为最高,合并周围神经病变者此异常压力增高更加明显.中华全科医师杂志2007年11月第6卷第11期ChinJGenPract,November2007,Vol6,No.114.周围血管检查:通过触诊,扪及足背动脉和
13、(或)胫后动脉搏动了解足部大血管病变,是简便,传统及有临床价值的检查方法.踝动脉与肱动脉血压比值(ABI)可反映下肢血压与血管状态,正常值为1.01.4,<0.9为轻度缺血,0.50.7为中度缺血,<0.5为重度缺血,重度缺血的患者容易发生下肢(趾)坏疽.其他检查有彩色多普勒超声,CT血管造影和磁共振血管造影(MRA)和跨皮氧分压(transcutaneousoxygentension,TcPO2)等,均为无创性检查手段.5.Charcot关节病的检查:Charcot关节病创伤可非常轻微,甚至不为患者所知,尤其是痛觉受损者,可并有关节周围小骨折.Charcot关节病更好发于有骨质疏
14、松者,糖尿病神经病变者发生率更高.慢性Charcot关节病反复的损伤导致关节面与骨组织的破坏,常伴有渗出.这些解剖学的异常增加了足溃疡的危险性.急性Charcot关节病,可与局部感染或炎症性关节病相混淆,应及早发现和治疗,以预防Charcot关节病造成的畸形和功能丧失.五,糖尿病足的筛查程序及项目成功地处理糖尿病足的关键是组织定期筛查,以识别出所有有发展成糖尿病足危险因素的患者.建立能够实际操作,适合当地卫生医疗条件,让每位糖尿病患者登记并参加筛查的医疗模式,非常重要.这种筛查能够及时发现有危险因素的患者,筛查项目包括:眼,血压,尿蛋白和神经系统以及足的检查等.筛查本身不需要复杂的技术,但应该
15、由训练有素的人员来完成,以便对糖尿病患者的下肢和足的问题作出正确的判断.就神经病性足而言,电生理检查,定量检测振动和温度阈值对研究和鉴别诊断均重要,但不能用作临床常规.一些简单的工具如音叉可用于半定量诊断神经病变.至于缺血性足,所有有血管病变的糖尿病患者均应接受现代技术的检查,如ABI检测,血管超声和血管造影等.但更重要的是,医生要请患者脱鞋脱袜,认真用眼看,用手摸,就能够发现绝大多数的糖尿病足病患者及其危险因素.六,糖尿病足的治疗1.一般措施:应尽量使血糖正常,通常需要在加强血糖监测的基础上,采用胰岛素治疗.胰岛素不仅能帮助控制好血糖,而且能够改善患者的一般状况,如增强体质,有利于溃疡的愈合
16、.对于严重的足病患者,尤其是合并肾病,营养不良,低蛋白血症的患者,需要注意加强支持疗法,纠正低蛋白血症和贫血.水肿影响局部的血流,只要有水肿,所有的溃疡均不易愈合,这与溃疡的原因无关.可采用利尿剂或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗.2.神经性足溃疡的治疗:90%的神经性溃疡可以通过适当的保守治疗而愈合.处理的关键是减轻原发病变造成的压力.可以通过特殊的矫形鞋或足矫形器达到改变足部压力的目的.根据溃疡的深度,面积大小,渗出多少以及是否合并感染,决定换药的次数和局部用药.对于一般临床医生而言,重要的是能够识别不同原因所致的不同足溃疡的特点,如神经一缺血性溃疡通常没有大量渗出,因此不宜选用吸收
17、性很强的敷料;如合并感染,渗出较多时,敷料选择错误可以使创面泡软,病情恶化,引起严重的后果.对于难以治愈没有合并感染的足溃疡,可采用生物制剂或生长因子类物质,如Dermagraft.这是世界上第一个人皮肤替代产品,可用于治疗神经性足溃疡,其促进溃疡愈合的能力,进而改善患者生存质量的效果十分明显,有很好的费一效比.Dermagraft含有以下物质:表皮生长因子,胰岛素样生长因子,角化细胞生长因子,血小板衍生生长因子,血管内皮生长因子,和B转运生长因子以及基质蛋白如胶原1和胶原2,纤维连接素和其他正常皮肤含有的成分.最近几年,还有一些新型敷料可以选择,如含银离子的敷料可以应用于感染的创面.3.缺血
18、性病变的处理:尽管神经病变和感染也起着作用,但这些病变主要是由于动脉闭塞和组织缺血所致,如果病变严重,应该行血管重建手术.对休息时有疼痛,病变广泛,不能手术的坏疽患者,要给予有效的截肢,尽可能在膝以下截肢.如有可能,截肢前最好做血管造影,以决定截肢平面.对于血管阻塞不是非常严重或没有手术指征者,可以采取内科保守治疗,静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物,如丹参,川芎嗪,肝素,山莨菪碱等,口服双嘧达莫(潘生丁),阿司匹林等.国内近年来开展的干细胞移植治疗严重的闭塞性动脉病变,取得了较好的效果.4.外科治疗:对难治性溃疡可以通过外科手术去除特别的骨性突出,但此种治疗有严重的局部并发症.严重的足(趾)
19、坏疽需要及时截肢(趾).5.Charcot关节病的治疗:主要是长期制动.可用矫形器使足的异常压力变小,也可在鞋子内应用医师杂志2007年11月第6卷第11魍hinJGencf,!:,:特殊的垫子.七,糖尿病足的危险因素及其预防糖尿病足病治疗困难,而做好预防工作对防治糖尿病足十分有效,因而国际糖尿病足临床共识特别强调糖尿病足重在预防.欧洲的经验证明,有效地预防措施可以使糖尿病患者截肢率下降50%以上.正如国际上着名的糖尿病专家,英国曼彻斯特大学教授AndrewBouhon在北京的一次国际足病论坛上所指出的,防治糖尿病足并不需要高深的技术和昂贵的设备,需要的是医务人员的热情和认知细致.如果让就诊的
20、糖尿病患者脱鞋脱袜子,就可以发现.从而避免许多糖尿病足的危险因素.病史和临床体检发现有下列危险因素者要给予特别的关照,加强筛查和随访以采取有效的糖尿病足防治措施:足溃疡的既往史;神经病的症状(足的麻木,感觉触觉或痛觉减退或消失)和(或)缺血性血管病变(运动引起的腓肠肌疼痛或足发凉);神经病的体征(足发热,皮肤不出汗,肌肉萎缩,鹰爪样趾,压力点的皮肤增厚,脉搏很好,血液充盈良好)和(或)周围血管病变的体征(足发凉,皮肤发亮变薄,脉搏消失和皮下组织萎缩);糖尿病的其他慢性并发症(严重肾功能衰竭或肾移植,明显的视网膜病变);神经和(或)血管病变并不严重而存在严重的足畸形;其他的危险因素:视力下降,影
21、响了足功能的骨科问题如膝,髋或脊柱关节炎,鞋袜不合适;个人的因素:社会经济条件差,老年或独自生活,拒绝治疗和护理;糖尿病足的随访频度应根据病变的类型和程度而定,例如足底有溃疡的患者复诊频率,对足病患者及其家属和有关医务人员的教育.教育在预防方面起着重要的作用,目的是增强足保护意识和提高保护技巧.患者应该学会如何识别可能存在的足问题和如何处理.教育者应该进行示教,例如如何适当地修剪指甲.内科医生和其他医务人员应该定期接受教育,以提高处理高危患者的水平.参考文献f1LeMasterJW,ReiberGE.Epidemiologyandeconomicimpactoffootulcers/Boult
22、onAJM,CavanaghPR,RaymanG,eds.Thefootindiabetes.4thed.Chichester:JohnWileySons,2006:1.16.2BoultonAJM.Footproblemsinpatientswithdiabetesmellitus/PickupJ.WilliamsG.Textbookofdiabetes.2nded.London:Blackwell,1997:1.3王玉珍,许樟荣.震动感觉阈值检查在糖尿病神经病变诊断中的应用.国际内分泌代谢杂志,2007,27(1):4749.4王玉珍,许樟荣,兰颖,等.糖尿病足溃疡处理的临床体会:附典型病
23、例介绍.中国糖尿病杂志,2007,15:248-250.5杨晓凤,吴雁翔,王红梅,等.自体外周血干细胞移植治疗62例缺血性下肢血管病的临床研究.中华内科杂志,2005,44:95-98.(收稿日期:2007-0910)(本文编辑:姜民慧)热烈祝贺中华健康管理学杂志创刊伴随着中华医学会健康管理学分会的成立,中华健康管理学杂志已于2007年l0月创刊.至此,中华医学会系列杂志大家庭又多了一名新成员,她将成为从事健康管理的各业工作者,健康管理师们的良师益友.健康管理学是一门新兴的跨学科,跨专业的综合性,应用性学科.它涉及到预防医学,临床医学,营养学,运动学,中医学等众多学科,其主要研究范围是健康的维
24、护与促进和慢病及其转归.中国急需一个展示中国健康管理学理论研究水平和交流实践经验的平台,而中华健康管理杂志的创刊,恰恰可以促进这种交流并推动我国健康管理事业的发展.中华健康管理学杂志将依托中华医学会百年的办刊.消息,.经验和”中华”系列杂志已在国内外具有的影响力,以从事健康管理的各业工作者为读者对象,着重报道健康管理学的理论研究和实践经验,介绍新理论,新业务,新技术,新进展,加强学术交流,开展学术讨论,推动我国健康管理行业的发展.中华健康管理学杂志为双月刊,逢双月20Et出版,欢迎从事和关心健康管理工作的广大医务工作者踊跃订阅,不吝赐稿!投稿请寄:100710北京东四西大街42号中华医学会中华健康管理学杂志编辑部收.本刊编辑部