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1、腹腔镜胰腺手术的现状与进展中华普通外科学文献(电子版)2010年6月第4卷第3期ChinArchGenSurg(ElectronicEdition),June201oI,0l,腹腔镜胰腺手术的现状与进展严加赘牟一平自1987年成功进行腹腔镜胆囊切除术以来,腹腔镜手术以其切口小,视野清,患者创伤轻,术后恢复快等优点,被广泛推广应用,脾脏,胃肠等手术均得以在腹腔镜下完成,其禁区正日益缩小.胰腺处于腹膜后,邻近下腔静脉和腹主动脉等大血管,接受腹腔干动脉和肠系膜上动脉的丰富血液供应,内有门静脉和脾静脉,手术难度极高.而一旦术后发生胰瘘,后果极其严重,因此,腹腔镜胰腺手术存在很高的难度和风险.近年来,随
2、着腹腔镜手术技术及器械的不断完善,腹腔镜胰腺手术得以发展.目前腹腔镜微创技术可用于胰腺肿物剜除,远端胰腺切除(保留或不保留脾脏)5J,重症胰腺炎坏死胰腺组织清除【,胰腺假性囊肿引埘,晚期胰腺癌的姑息治疗(胆囊空肠吻合,胃空肠吻合),胰腺空肠吻合以及腹腔镜下胰十二指肠切除术【9-25等.我们就腹腔镜胰腺手术的现状与进展作一综述.一,腹腔镜胰腺肿物剜除术腹腔镜胰腺肿物剜除术是腹腔镜胰腺手术中开展较早,技术上相对简易的一类手术,其适应证为:位于胰腺表面,远离胰管及重要血管,直径小于2cm的胰腺良性肿瘤.自1996年Ganger首次报道腹腔镜胰岛素瘤切除术来,腹腔镜胰腺肿物剜除术已被广泛应用于胰腺良性
3、肿瘤尤其是胰腺内分泌肿瘤的治疗.2004年Ahwad及Edwin分别报道了17例及24例腹腔镜胰腺肿物剜除术,胰漏发生率分别为18%,4.2%.2007年Isla等【报道了21例腹腔镜单发胰岛素瘤切除术,其中病灶位于胰头5例,胰体9例,胰尾7例;1例因胰腺炎造成的致密粘连而中转开腹,术后3例出现胰漏;作者特别强调术中应用腹腔镜超声对于病灶定位及确定其与血管关系有重要作用.Gumbs等2】回顾性分析该中心1992年至2006年3l例胰腺肿物剜除术(开腹手术13例,腹腔镜手术l8例)治疗胰腺内分泌肿瘤的临床数据,两者在手术并发症发生率,5年生存率上无明显差异,但腹腔镜手术组手术时间明显短于开腹组.
4、我们行腹腔镜胰腺肿物剜除术的体会是:严格把握手术指DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2010.03.023作者单位:310016杭州,浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学微创外科研究所?讲座与综述?征;术中仔细分离,避免胰管,血管损伤;分离中如遇管道结构应予夹闭;缝闭处理剜除后胰腺断面;术中常规使用腹腔镜超声,辅助病灶定位.二,腹腔镜胰体尾切除术腹腔镜胰体尾切除术是目前报道最多,最为热门的一类腹腔镜胰腺手术,分保脾和联合脾脏切除两种术式.其适应证有:胰腺体尾部的良性占位性病变和病变局限于胰腺实质的低度恶性肿瘤.Cuschieri于1996年首次报道了腹腔镜胰体尾
5、部联合脾脏切除.Patterson等【5J于2001年报道了19例腹腔镜胰体尾切除术,其中1例为手助式,i例中转开腹;平均手术时间为268min,术后3例出现胰漏.Laxa等63于2008年报道了32例腹腔镜胰体尾部切除术,其中7例为手助式,保留脾脏6例,2例中转开腹;3z均手术时间238min,术后平均住院时间5d;术后6例出现胰漏,均经保守治疗后痊愈.早期腹腔镜胰体尾切除术报道多为联合脾脏切除方式,其原因在=f:传统观点认为胰体尾及脾脏是一个解剖单位,通常一并切除;保脾腹腔镜胰体尾切除术技术难度增加.但是仅因解剖关系受累及技术关系而切除脾脏无疑是令人遗憾的,随着对脾脏抗感染及免疫功能认识的
6、不断深人,许多外科医生开始主张保留脾脏避免无辜性脾切除.我们认为,对于适合的胰体尾部良陛病变,在脾脏本身没有病变的情况下,保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除无疑是适宜的选择U-s.保脾胰体尾切除术的关键在于保留脾脏血供,可分为Kimura法261和Warshaw法271两种方式:前者完整保留脾动,静脉,操作复杂,术中出血等并发症较高;后者离断脾动,静脉,仅靠胃短血管提供脾脏血供,操作简单,但术后脾梗死的发生率较高.我们认为,胃短血管个体差异较大,脾脏完全依靠胃短血管供血必然带来许多不确定因素,而一旦术后出现严重脾梗死,保守治疗效果欠佳,往往需要再次手术切除.因此,对于有经验的腹腔镜胰体尾切除手术术者,
7、保留脾血管的腹腔镜保脾胰体尾切除术应是适宜的选择.腹腔镜保脾胰腺体尾手术中血管的处理,尤其是脾动,静脉的游离是关键及难点所在,应注意:操作必须轻柔.由于镜下操作缺乏直接手感,动作力度董堕!型堂皇2010年6月第4卷第3期ChinArchGenSurg(ElectronicEdition),June2010,Vol4,No.3因杠杆作用放大致组织过度牵拉,血管破裂出血,故动作需轻柔,必要时置人小纱布轻推.预先显露血管.可在血管破裂大出血时控制大血管减少出血量.冷静处理出血.脾动,静脉出血,如明确有出血点,先用分离钳控制出血点,吸引器显露后用钛夹暂时夹闭,然后在明视下用5-0Prolene线缝合血
8、管破口,再移除钛夹.如出血点不明确的少量出血,可先纱布压迫,待移除肿物后再仔细寻找出血点;对出血量大,出血点无法显露控制的情况,或血管严重破裂,应及时中转开腹.手术团队配合.高精度的腔镜操作需要主刀与助手的默契配合,在发生出血时娴熟配合可及时准确地暴露出血点,为控制出血赢得宝贵时间0.近来关于腹腔镜胰体尾切除术与开腹胰体尾切除术的回顾性对照研究报道逐渐增多.Finan等Il1回顾性分析了142例胰体尾切除术,其中腹腔镜手术组44例,开腹手术组98例.腹腔镜手术组手术时间(156mins200min,P<O.O1)及术后住院时间(5.9d58.6d,P<O.O1)明显缩短,出血量(1
9、57mls719ml,P<0.01)减少;两组术后胰漏发生率无明显差异(18%s19%,P=0.97).Baker等回顾性分析111例胰体尾切除术,其中腹腔镜手术组26例,开腹手术85组,结果显示两者术后并发症发生率及病死率无显着差异,腹腔镜手术组术后恢复时间更短,但在淋巴结清扫范围上小于开腹手术组.目前随着泌尿外科腹膜后腹腔镜的成功开展,一些普通外科医生在腹膜后腹腔镜胰腺外科方面进行了初步的探索,如腹膜后腹腔镜急性胰腺炎感染坏死组织清除术的成功运用.2004年Takada等附首次报道了腹膜后腹腔镜保脾远端胰腺切除术的猪的实验研究,但临床上腹膜后腹腔镜胰体尾切除术的可行性仍有待进一步研究
10、.三,腹腔镜胰腺假性囊肿引流术胰腺假性囊肿的传统治疗方法是手术引流.外引流操作简单,引流通畅,但当胰管与囊肿相通时,会形成经久不愈的胰腺皮肤瘘;内引流包括囊肿胃吻合和囊肿空肠吻合,操作复杂,易发生胰漏等并发症.我们对胰腺假性囊肿患者行腹腔镜下序贯式外,内引流术:腹腔镜下显露囊肿,切开囊壁,吸尽囊液,彻底清除坏死胰腺组织;腹腔镜探查囊壁排除肿瘤性病变后,将解剖钳经胃后壁,胃腔,胃前壁穿出,导入一根粗引流管,放置于囊肿腔内,再经腹壁引出体外.我们认为该方法安全可行,不仅能清除囊腔内坏死组织,引流效果佳,还能探查囊壁结构,避免胰腺囊性肿瘤漏诊;同时具有视野清,创伤小,恢复快等微创手术的优势【l8】.
11、四,腹腔镜胰十二指肠切除术腹腔镜胰腺手术中难度最大的无疑是腹腔镜下胰十二指肠胰切除术,原因在于不仅切除过程困难,还要进行复杂的消化道重建.Gagner等【91于1992年首先在腹腔镜下对1例慢性胰腺炎患者成功实施了保留幽门的胰十二指肠切除术,该例患者术后出现胃排空障碍,没有其他严重并发症,是腹腔镜胰腺外科史的重要里程碑.但手术耗时10h以上,术后患者住院时间长达30d.之后,腹腔镜胰十二指肠切除术在争议声中发展,根据手术操作方式不同包括完全腹腔镜下胰十二指肠切除术,腹腔镜辅助胰十二指肠切除术(腹腔镜下完成切除,小切口下行吻合重建),手助式腹腔镜胰十二指肠切除术(使用带袖辅助装置,Handpor
12、t技术).Staudacher等于2005年报道了4例腹腔镜辅助下胰十二指肠切除,平均出血量325ml,平均手术时间416min,平均住院时间12d,术后没有并发症发生.Dulucq等于2005年报道了11例腹腔镜下胰十二指肠切除术,其中6例完全在腹腔镜下完成了胰十二指肠切除和消化道重建(包括胰腺空肠的端端吻合),4例患者在腹腔镜下实施切除但经腹正中小切口完成消化道重建,1例中转开腹.6例完全腹腔镜下胰十二指肠切除的平均失血量75(50150)ml,平均手术时间4.8(4.56)h,平均住院Et13.4(921)d.术后并发症有腹腔内出血1例,小肠梗阻1例,1例术后因心脏病发作而导致围术期死亡
13、.Palanivelu等于2007年报道了一组35例腹腔镜胰十二指肠切除病例,均在腹腔镜下完成胰十二指肠切除和消化道重建,其中25例患者采用胰肠吻合,10例患者采用胰胃吻合.全组平均手术时间6.6(5.511)h,平均出血量295(85600)ml,平均住院日9.2d.术后并发症包括胃排空障碍3例,胆瘘2例,胰瘘,腹腔内出血,腹腔脓肿,呼吸窘迫综合征各1例.卢榜裕等吁2002年报道了腹腔镜胰十二指肠切除术,并于2007年报道了一组13例经验,全部腹腔镜下完成手术,其中3例在腔镜下用直线切割吻合器完成胃肠吻合,余10例采用经上腹取标本的小切口(长约35cm)体外行胃肠吻合.少数外科医生的成功经验
14、证明了腹腔镜胰十二指肠切除术技术上的可行性,但也正是手术本身的技术难度及高风险陛使其备受争议.目前,传统的开腹胰十二指肠切除术已比较成熟,其病死率和并发症发生率都有显着的降低,在一些有经验的外科中心甚至能达到接近零病死率.而从目前有限经验来看,腹腔镜胰十二指肠切除术并没有在缩短住院时间和减少费用上显现出优越性,相反这种手术所中华普通外科学文献(电子版)2010年6B第4卷第3期ChinArchGenSarg_(ElectronicEditon),june2010111.需要的手术时间和术后并发症却要多于传统手术方法.因此腹腔镜胰十二指肠切除术目前仍处于探索阶段,有待完善.近十年来,腹腔镜胰腺外
15、科飞速发展,腹腔镜手术开始应用于胰腺外科的各个方面.腹腔镜胰腺肿物剜除术,腹腔镜胰体尾切除术业已成为部分胰腺肿瘤治疗的首选术式,大量临床报道验证了其安全可行性及临床疗效,但仍缺乏大宗病例的前瞻l生,随机,对照研究.与此同时,我们也应认识到腹腔镜胰腺手术难度大,风险高,学习曲线长,腹腔镜胰腺手术在一些方面仍处于探索阶段,如腹腔镜胰十二指肠切除术,而随着腹腔镜手术技术及器械的进一步发展,腹腔镜胰腺手术将走向成熟.参考文献1IdaA,ArbuckleJD,KekisPB,eta1.Laparoseopiemanagementofinsulinomas.BrJSurg,2009,96(2):18519
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