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1、山西医科大学第一医院普外科胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径表单适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10K80.1） 行腹腔镜胆囊切除术（ICD9CM51.23）患者姓名：性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：年 月 日 出院日期：年 月日 标准住院日： 10 天时间住院第1天住院第2天住院第3天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写开检查、化验单上级医师查房继续完成术前相关检查完成必要的相关科室会诊上级医师查房，术前评估和决定手术方案住院医师完成上级医师查房记录等向患者和/或家属交待围手术期注
2、意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备重要医嘱长期医嘱：外科二级护理常规饮食：低脂饮食临时医嘱：血尿便常规检查、凝血功能、术前感染疾病筛查、肝肾功能、电解质、胸片、心电图、腹部超声MRCP、腹部CT、肺功能、超声心动、24h动态心电图、血气分析（必要时）长期医嘱：（加）患者既往内科疾病的用药临时医嘱：根据会诊科室要求开检查和化验单长期医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱：1）准备明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术术前禁食水术前用抗生素皮试术区备皮术前肠道准备（必要时）配血（必要时
3、）术中特殊用药其它特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施设备入院护理评估观察患者病情变化心理和生活护理做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理病情变异记录无有，原因：1、2、无有，原因：1、2、无有，原因：1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第4天（手术日）住院第5天（术后第1日）住院第6天（术后第2日）住院第7-10天（术后第3-6日）主要诊疗工作手术向患者及或家属简单交代手术过程及术后注意事项术者完成手术记录住院医师完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理上级医师查房住院医师完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温
4、、生命体征情况等并作出相应处理。鼓励早期下床活动上级医师查房住院医师完成病程记录上级医师查房，进行手术及切口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。向患者交代出院后的注意事项 重要医嘱长期医嘱：外科一级护理常规禁食水留置引流管并计引流量（根据病情需要，并排除于路径之外）抗生素其它特殊医嘱临时医嘱：今日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术心电监护（必要时）、吸氧 12小时补液胃粘膜保护剂止吐、止痛等对症处理长期医嘱： 外科二级护理常规流食抗生素其它特殊医嘱临时医嘱：复查血常规（必要时）补液胃粘膜保护剂止痛等对症处理长期医嘱：外科二级护理常规低脂半流食抗生素临时医嘱：对症处理出院医嘱：出院带药：如有不适，随时来诊换药（必要时）主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医生术后心理与生活护理观察患者病情术后心理与生活护理鼓励早期下床活动观察患者病情术后心理与生活护理指导患者办理出院手续出院宣教病情变异记录无有，原因：1、2、无有，原因：1、2、无有，原因：1、2、无有，原因：1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名