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1、高冠民 郑州大学第一附属医院,2015 ACR RA指南：早期RA,2,未经DMARD治疗 早期RA,低疾病活动度,中度/高度疾病活动度,DMARD 单药,DMARD 单药,短期糖皮质激素,DMARD治疗失败 中度/高度疾病活动度,传统DMARDs联合治疗 或 TNFi +/- MTX 或 非-TNF生物制剂 +/- MTX,复发,复发,复发,DMARD治疗失败 + TNFi或非TNF生物制剂治疗失败, 中度或高疾病活动度,加用低剂量 糖皮质激素,强烈推荐 酌情推荐,早期RA（6m）,2012年ACR 的RA治疗指南,2015关于早期RA 的治疗变化,初始治疗单药DMARD治疗 去掉预后不良因
2、素在治疗方案中的作用 增加了小剂量的激素应用,早期类风湿关节炎究竟如何治疗更好,类风湿关节炎的实质,定义：是一种以可动关节侵蚀性滑膜炎 为特征的系统性自身免疫性疾病.,关节滑膜的慢性炎症，形成血管翳,侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等,最终导致关节畸形和功能丧失,Modern Practical Medicine , March 2004 , Vol .16, No.3,可能要发生侵蚀 已经发生侵蚀,UA预后判断的量化,早期诊断的需求越来越高,新的实验室 和影像学检测手段和理念 生物制剂和靶向治疗手段,6分或以上 肯定RA诊断,ACR/EULAR 2009年 RA诊断标准,ERA沙龙,10,
3、局限于ACR/Eular标准的治疗不足,符合标准将来不发展成RA：20.5% 不符合标准但将来可能发展成RA：26.7% 预后评估是一个动态的过程,早期RA实非RA,ERA沙龙,12,E-RA北大标准,1、晨僵30分钟 2、多关节炎：14个关节区中至少3个以上部位的关节炎 3、手关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀 4、类风湿因子（RF）阳性 5、抗CCP抗体阳性,* 14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节 * 3条可诊断RA。,ERA沙龙,13,北大标准、1987年标准、2010年标准的比较,符合标准的病人需要积极的治疗,可能发展为持续炎性关节炎或破坏性关节
4、炎， Silman：“The aim of the revised criteria is to identify patients with an early, inflammatory arthritis and then treat them to prevent development of the disease that would satisfy the 1987 criteria,” 第一个为治疗而确定的标准,法国 2014年6月发表的早期RA治疗推荐,又过去了六年,治疗又回到了原点 标准会不会改变？ 新的治疗手段和理念是不是都错了,2015指南是如何产生的，正式版为什么迟迟没
5、有出现,保险公司驱动的程序化治疗 社会经济效益大于个人效益 循证医学的机械化法则 均质化病人缺少个性,风湿病恰恰是最有个性的一类疾病,稀有性 风湿病是少见病 异质性 同一诊断表现各异 雷同性 不同诊断表现相似,想找到两个一样的风湿病人几乎是不可能的，循证医学试验的结论必须区分选择病人的病期，严重程度，合并疾病，人种和基因背景，分子生物学特点，这很难做到,2-5个关节无侵蚀病史2年内CRP接近正常,没有预后判断就会得出错误的结论,理解疾病的实质是掌握风湿病治疗的关键，局限于标准和指南不符合风湿病学的专业精神,早期？窗口期,ACR2011：治得越早效果越好,半数以上在12周以内开始治疗的病人达到完
6、全缓解 12周以后开始治疗的患者只有约10%的病人达到完全缓解 治疗12周的反应可以预测52周的效果 Dr. Keystone,达到缓解时间是持续缓解的唯一相关因素,单变量分析基线期DAS、HAQ评分是持续缓解的相关因素，多变量分析示到达缓解时间是持续缓解的唯一相关因素。,Arthritis Res Ther. 2010;12(3):R97. Epub 2010 May 20,缓解每提早1个月，维持缓解增加1.11 提早3个月， 维持缓解的 OR值是1.37 提早1年， 维持缓解的 OR值是3.5,有RA倾向应尽快拿下,早期DMARD治疗, 延缓放射学进展,COBRA(DMARD联合治疗早期R
7、A),混合指数,早期强化治疗, 放射学长期获益非浅, n=74, n=74,Lard LR, et al. Am J Med.2001;11:446-51. Landewe RB, et al. Arthritis Rheum.2002;46:347-56.,早期治疗保证停药后维持缓解,（p= 0.007）Saleem at al Eular 2009,ERA沙龙,27,类风湿关节炎本身的疾病类型和治疗早晚是决定预后的最主要因素,Window of Opportunity,ERA沙龙,28,疾病发展八步曲,不信我熬不过你,示 例,22岁女性，大三学生，双侧MCP, PIP, 腕，肘，膝和 MT
8、P 肿痛2月 ，晨僵3小时， ESR CRP明显升高，RF 和anti-CCP强阳性 双手X片正常，MRI示骨水肿、滑膜增生、关节腔积液,早期活动性类风湿关节炎,治疗选择 1，NSAIDs 加甲氨蝶呤、羟氯喹和柳氮磺吡啶 2，小量激素加甲氨蝶呤、羟氯喹和柳氮磺吡啶 3，中量激素加甲氨蝶呤、羟氯喹和柳氮磺吡啶 4，生物制剂加甲氨蝶呤加NSAIDs 5，生物制剂加甲氨蝶呤加小剂量激素,检测手段的进步，单个病人所提供的医学信息越来越庞大，不是每个医生都能看得懂新的影像学和分子生物学的检测结果 同类病人信息集合越来越大，如何挖掘其中有用和有指导意义的的信息越来越困难 虽然循证医学可以提供理想的证据，信
9、息量的增加使得每个病人都各有不同，个体化和精准化医疗难于循证,大数据和云时代的临床医学,ERA沙龙,32,大数据时代的精准治疗,ERA沙龙,33,Rheumatoid Nodules in the Brain,ERA沙龙,34,Rheumatoid Nodules in the Lung,ERA沙龙,35,Pulmonary Nodules, Cavitary,ERA沙龙,36,Scleromalacia Perforans,ERA沙龙,37,个性化治疗和标准化治疗的平衡,治疗费用必然增加，GDP增长 标准化和质量控制充满挑战，社会医疗保障难以把握,ERA沙龙,38,类风湿关节炎究竟如何治疗更
10、好,不加选择的应用生物制剂 和过于保守的机械化方案 可能都不可取,ERA沙龙,39,54周时Sharp总评分的平均变化,Smolen, et al. Ann Rheum Dis 2008,根据简化疾病活动指数,缓解,低疾病活动度,中疾病活动度,54周时状态-甲氨蝶呤,高疾病活动度,达标治疗（缓解或低疾病活动） 对放射学进展的影响,ERA沙龙,40,不同缓解标准对X-ray转归的预测,Felson et al, Arthritis Rheum 2011, 63:573-86; Ann Rheum Dis 2011, 70:404-13,ERA沙龙,41,如何个性化？,活动性评价 疾病严重程度的评价 合并症的评价 既往治疗效果及副作用的评价,风湿病诊治的关键是对病人 整体免疫和炎症状态的综合评判,ERA沙龙,43,全球最畅销药物排名,RA治疗32字方针,尽早诊断、尽早治疗 尽快缓解、积极诱导 缓解标准、可以参考 长期维持、谨慎停药,