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1、第十四届肚界临床疼痛丈会 颈椎间盘突出症治疗的新进展 刘丽综述 谭宪湖 审校 广西医科大学第一附属医院麻醉科 摘要颈椎间盘突出症是常见病、多发病，多见于中老年人，是引起颈肩痛的常见原因 之一。既往临床多采用牵引、按摩、针灸和外服中药等保守治疗，效果欠佳。随着现代 影像学技术的发展，颈椎间盘突出症的诊治率大幅度提高。近年微创介入治疗发展迅速， 目前多采用神经阻滞、胶原酶化学溶核术、臭氧、射频消融髓核成形术等治疗，能迅速 减轻患者症状，效果肯定。本文对颈椎间盘突出症的治疗方法的现状加以综述。 【关键词】 胶原酶化学溶核术臭氧射频消融颈椎间盘突出症 一颈椎间盘突出症的病因、临床特点及与治疗的关系 颈
2、椎间盘突出症是临床上颈、肩、臂酸胀疼痛的最常见的原因，人们常把颈部疾患 通称为颈椎病。随着和的应用，对颈部疾病有了不同的诊断和治疗方法。有关 学者对椎间盘突出症的病阒作出相关分析，推测椎间盘退行性变由于髓核 蛋白多糖复合物变性导致髓核液体增多间盘内压力升高导致髓核脱出；自身免疫反应 引起间盘组织内存在的溶酶体释放而触发，并发现髓核具有抗原性，少数病人可在外伤后 引起外伤性椎间盘突出症。在生理状态下椎间盘由于其外面跨越的肌肉、韧带的张力作 用存在一定的内压，处于预负荷状态。当颈椎间盘突出时，颈椎间盘内压增高，患病节 段早期髓核腔内的压力明显升高，对纤维环造成两方面的影响：由于机械压力造成对 纤维
3、环在椎体边缘的牵张力增加，引起椎体边缘骨质增生；内压增加到一定程度影响 纤维环的营养，使纤维环本身发生变性，张力减退，甚至破裂。从而髓核向后突出压迫 脊髓、神经，产生相应临床症状，引起颈、肩、臂酸胀、麻木、疼痛等症状，同时由 于疼痛产生颈部保护性、不协调姿势又引发后纵韧带和黄韧带增厚、钙化。其病理基础 主要包括颈椎间盘内部结构紊乱和退行性椎间盘病变。目前对颈椎间盘突出症的治疗， 往往是症状轻者行推拿、牵引、针灸等非手术疗法，而在出现肌肉萎缩、感觉障碍、行 走不稳时才选择手术治疗，增加了手术的危险性和病人的痛苦。因此，早期非手术治疗 颈椎间盘突出症除对此疾病本身有积极意义外，对因其引发的相关疾病
4、的预防有着非常 重要的意义。 二、胶原酶化学溶核术 胶原酶治疗现状 年，用一种溶核酶一胶原酶（）差行体外溶解椎间盘组织试 验，证明胶原酶是一种特异性的溶核酶。胶原酶（）是专一溶解胶原蛋白的 酶，不溶解其他的蛋白质，胶原酶注入椎间盘内、静脉内、脊椎旁及硬膜外腔相当安全。 年首次报道用胶原酶治疗例椎间盘突出症获得成功。近来，化学溶核 术治疗颈椎间盘突出症取得很好疗效。 化学溶核术的方法用胶原酶时，术前用地塞米松加入葡第卜四届世界临床疼痛大会 萄糖液静脉推注。 （）椎间盘内注射适合于纤维环膨出型或纤维环末破裂的突出 型。患侧进针，在透视下确定穿刺椎问盘平面。局部麻醉，将椎间盘穿刺进入椎问盘内， 将胶
5、原酶溶于生理盐水。注药后患侧侧卧，中央型突出者， 仰卧位。 （）椎间盘外注射适合于纤维环破裂型的颈椎间盘突出症。在线透视下针尖缓慢穿 入椎间孔下空间。再用非离子型对比剂造影检查，确认针尖位 于颈段硬脊膜外腔内然后将胶原酶 用生理盐水溶解，注药后患侧侧 卧，卧床休息天。注药后严密观察有无过敏反应。 适应症有椎间盘突出的症状和体征，不存在引起症状和体征的其他原因。 无严重或进行性加重的神经退变或椎管狭窄，、或椎管造影显示突出的椎间盘， 椎闻盘突出物末钙化或无死骨碎片。经保守治疗最少周无效。 禁忌症怀孕的妇女。过敏体质。椎问盘炎或椎间隙感染。有颈椎滑脱、 骨性椎管狭窄、侧隐窝狭窄者。椎问盘突出物钙化
6、超过或者游离于椎管内。 间盘近期做过手术者（因溶核酶会渗漏到蛛网膜下腔，导致蛛网膜下腔出血）。非椎间 盘源性颈及上肢痛。 并发症化学溶核术的并发症主要有：椎问盘炎、过敏反应、神经损伤及出血。 三、颈段硬膜外注射胶原酶 治疗方法：治疗前 肌肉注射地塞米松，鲁米那。经、或 间隙穿刺，回抽无血无脑脊液注入利多卡因，观察无脊麻症状后， 每个椎间孔注入胶原酶，患侧向上侧卧。为预防过敏反应，注入胶原酶前静脉 推注葡萄糖地塞米松。颈椎间盘髓核量仅为腰椎间盘的， 故每个椎间盘应用胶原酶较为适宜。对于三节以上突出者采用侧隐窝注射胶原酶 （），胶原酶总计量小于。在胶原酶使用的安全范围内。为避免后纵韧 带前聚集包裹
7、胶原酶溶液引起症状加重，经套管注入胶原酶溶液时穿刺针不宜太深，导 针应在椎间盘后纵韧带前，不致在操作时损伤颈部脊髓神经、血管的严重后果。 适应证：患者症状较重，影响日常工作与生活；一般保守治疗个月以上无 效者；神经根或脊髓压迫症状进行性加重或突然加重，或反复发作者；症状突然 发作，确诊为颈椎间盘突出，临床症状影像学诊断一致者。符合上述任何一项者即 可治疗。 禁忌证：症状轻，未行保守治疗或保守治疗有效者；无影像学诊断依据，或 其临床表现与临床体征不符者；影像学诊断椎间盘突出的同时，又发现椎管内肿瘤、 结核、椎体肿瘤等病变者；病史长，四肢有广泛明显肌肉萎缩，估计脊髓损害难以恢 复者；年迈体弱，有明
8、显心、脑血管性疾病或有出血倾向者；有严重神经衰弱或精 神病患者；进行过颈椎间盘切除手术者；影像学证实突出椎间盘有钙化，骨化，骨 赘形成，后纵韧带肥厚钙化明显者；对局麻药、胶原酶过敏者。 四、臭氧（）髓核溶解术 臭氧治疗现状在意大利（ 杂 志报道例经皮穿刺盘内注射混合气体治疗颈椎问盘突出症，患者得到完全康 第十四届世界临床疼痛大会 复。另例由于交通事故所致急性颈椎间盘突出患者，盘内注射臭氧后间盘完全回缩， 经证实，临床症状完全缓解。等报道颈间盘内注射臭氧对缓解颈痛、改 善根性症状有奇特的效果。报道采用颈椎旁注射臭氧来治疗间盘突出所引起的颈 僵硬和根性疼痛，其有效率达，且无严重并发症发生。于年报道
9、 例车祸外伤致急性颈椎间盘突出症的患者，经皮内注射臭氧获得良好效果。南方医院报 道了以臭氧经皮注射椎间盘内治疗了余例颈椎间盘突出患者，有效率为。臭氧 对于颈椎间盘突出程度较轻，根性症状为主，无明显脊髓受压萎缩及骨质增生的患者治 疗效果较好，其中远期疗效满意。 ，俗称臭氧，是一种强氧化荆，在治疗椎间盘突出症的机理方面，有如下几点： （）氧化作用：氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核的渗透压降低，水分丢失发生变性、坏死 及萎缩，从而使突出的髓核回缩，缓解神经根压迫。（）抗炎作用：通过拮抗免疫因子释放、 扩张血管、 改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，改善血液循环，达到抑制炎性反 应，缓解疼痛的目的，从而起
10、到抗炎作用。（）镇痛作用：臭氧可直接作用于椎间盘表面、 邻近韧带、小关节突及腰部肌肉的神经末梢，使炎性介质失活而达到止痛作用。 不良反应及并发症：过敏反应、损伤神经、脊髓、血管、出血、感染、头痛、 腹胀、硬膜囊损伤、肢体无力及肌萎缩等。 五射频消融髓核成形术 髓核成形术原理射频消融髓核成形术是通过双极射频汽化棒征椎间盘中将射 频能量通过棒尖端的等离子刀头发送，形成射频电场，产生等离子体薄层，使离子获得 足够动能，打断髓核的有机分子键从，而汽化部分椎间盘髓核组织，然后利用精确加 温至约，既确保使胶原蛋白分子螺旋结构收缩，又能保持髓核细胞的活力，使椎 间盘髓核体积缩小，达到对椎间盘周围组织、神经根
11、、动脉、脊髓等的减压目的，以消 除和缓解临床症状。椎间盘减压后使突出的椎间盘组织周围的韧带回缩挤压椎间盘部分 甚至全部还纳，缓解了神经根及椎间盘周围疼痛感觉器的刺激椎间盘高度的降低，使 神经根的张力明显下降，从而有效缓解了神经根疼痛，临床效果满意。 适应症：适应于因颈椎间盘突出导致的一系列临床症状的患者。年龄岁； 颈肩背痛并上肢麻痛；头昏、眩晕、头痛、耳鸣（排除其他专科疾病）；交感型 颈椎病；椎间隙高度变化不大（狭窄不明显）。 禁忌症：年龄岁；椎间隙高度明显变窄；线片示颈曲变直 或反弓或椎体有旋转现象，应先行手法调整；脊髓型颈椎病；典型神经根型颈椎病； 症状以肢体麻木为主者；或检查显示为骨性椎管狭窄者，骨赘或后纵韧带 为主要致压因素者。