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大学生医保零星报销申请表学校名称（盖章）：姓名身份证号码发票金额发票张数入院时间出院时间送 交 材 料1、费用明细清单（ ）张2、出院小结（ ）张3、门诊病历（ ）张4、证明材料（ ）张5、处方（ ）张6、其它（ ）张退单退回发票金额发票张数原因初审复核分管领导签收人日期备注
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