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1、胸科手术气管插管困难并术中急性大出血麻醉处理分析市六医 厉宁气管插管、气道管理困难，并且于术中发生大出血、上腔静脉阻断的病例麻醉处理起来较为棘手，围术期处理难度与风险较大，对麻醉医生要求较高，目前类似报道较少，故将我科近期处理的该例病例报告同仁，并加以分析其中的不足，以期引起重视。现报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料 患者女，61岁，体重54kg，身高153cm,ASA级。因声音嘶哑20日伴痰血5日入院。患者20日前不明原因出现声音嘶哑，5日前出现痰中带血，量少，呈鲜红血丝，无大咯血，于外院喉镜检查示“左侧声带麻痹”，胸廓CT示：右前纵隔块影及肺门淋巴结肿大。转诊我院以“前纵隔肿瘤，性质
2、待查”收入院。患者既往6年前因左侧乳腺癌于当地医学院附属医院全麻下行乳腺癌根治术，于麻醉诱导气管插管时气管插管困难（具体操作不详），最后终于插管成功，顺利完成手术。术后多次行放疗、化疗。现查患者一般情况可，小下颌，张口可，Mallampati试验级，气管居中，头颈活动度可。左侧乳腺缺如，于45肋间有一弧形手术疤痕，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。肺功能检查示：中度限制性通气障碍；小气道轻-中度阻塞；通气储备率85.56%。初步诊断为纵隔肿瘤（乳腺癌转移可能），未行纤支镜检查，即决定在左侧双腔支气管插管全麻下行右侧剖胸探查、纵隔肿瘤切除术。1.2 麻醉处理 术前30min肌注鲁米那100mg、阿托
3、品0.5mg，清晨8am入手术室，测BP120/70mmHg,HR90/min，SpO295%，顺利行T78硬膜外腔穿刺向上置管，予1.2%利多卡因5ml注入硬膜外腔，5min后麻醉平面出现T3T8，即开始麻醉诱导，依次静推安定10mg、芬太尼0.1mg、维库溴安4mg、异丙酚100mg，由高年资经验丰富的麻醉医生行左37#Robertershow双腔支气管导管插管，Cormack-Lchane喉头分级级插管困难，4次插管失败后改用光索引导插管，插管失败；经环甲膜下穿刺钢丝逆行引导插管仍然失败；急请纤支镜室医生会诊，因我院最细纤支镜不能进入35#导管，只能进入37#导管，故在纤支镜引导下试插3
4、7#导管，但此种情形下纤支镜多次均未能进入气管，10:30am患者SpO2降至70%，面罩给氧感觉通气阻力大，考虑有会厌、喉头水肿可能，立即静推地塞米松20mg，同时强行经面罩加压人工呼吸后感觉气体进入气道，SpO2逐渐上升至99%，观察一段时间待自主呼吸恢复，SpO2稳定在95%以上后，重新以纤支镜引导37#双腔支气管导管插管。11am，纤支镜终于将导管导入气管，但纤支镜不能再将导管引导入支气管，导管前进时感觉阻力很大，不能继续下插，经听诊双肺隔离，进行单肺通气，且通气时气道阻力大，高达2530cmH2O。此时考虑导管前段扭曲，气道管理困难，麻醉风险极大，即将情况告知患者家属，建议暂停手术，
5、但家属未予采纳，仍积极要求手术治疗，故重新加深麻醉，以芬太尼、异丙酚、维库溴安维持，同时硬膜外间断辅以1.2%利多卡因，保持适当麻醉深度，于左侧卧下经右侧进胸。术中探查发现肿块位于前纵隔，约2cm3cm5cm大小，质硬，已侵犯膈神经。予断膈神经行肿瘤切除术。手术进行至1:20pm时，麻醉医生突然发现患者头面部开始发绀、淤血，且逐渐加重，SpO280%，经右侧颈内静脉置管的输液不流动，挤压莫非氏管感觉压力很大，当即追问台上术者方知由于术野内大出血，为了止血术者已将上腔静脉阻断，此时输液通道就一个，无法进行输液、用药，BP由100/60mmHg降至60/30mmHg,急命巡回护士从下肢建立静脉通道
6、，但患者血管塌陷，穿刺困难，当即行小隐静脉切开建立通道，予快速输液，用药，将BP100/50mmHg，2:00pm出血止住，上腔静脉开放，出血2300ml，4:00pm，手术结束，5:00pm患者清醒，自主呼吸恢复。考虑气道阻力大，且多次反复气管插管，可能已引起气道损伤，带管返回ICU。7:00pm行气管切开插管后，拔出双腔支气管导管，见导管前段4cm处扭曲，前段15cm处有一明显打折痕迹。气管切开插管后患者能耐受插管，生命体征平稳，SpO2维持在95%以上。2 结果手术历时240min，术中失血2500ml，尿量1500ml，输入库血600ml，贺斯2000ml，平衡液2500ml，20%甘
7、露醇2500ml，返回ICU后2h气管切开插管，12d后病人情况恢复佳，拔出气管插管，15d后痊愈出院。3 讨论本例患者于麻醉、手术过程中险象环生，其危险主要来自两个方面：呼吸方面、循环方面。每一个方面对患者的威胁都是致命的，现着重对上述两方面加以讨论。3.1呼吸方面术前准备不充分，应行术前纤支镜检查。本患有痰血、声带麻痹病史，若术前行纤支镜检查，可为麻醉方案的制定提供有力的临床依据。术前对患者气管插管的困难估计不足。回顾性分析，术前应该对气管插管困难有所预见，理由如下：6年前患者于当地“三甲医院”全麻下行乳腺癌根治术时，有麻醉诱导插管困难病史；既往有多次放疗病史，可能致使气道附近组织解剖结构
8、异常，导致气管插管困难；体检提示患者呈小下颌，Mallampati试验级。麻醉诱导方式欠妥。鉴于上述原因，患者可能存在气管插管困难，此时麻醉诱导方式可以选择患者清醒局麻下插管、充分镇静保持自主呼吸下插管、或予司可林为肌松剂的麻醉快速诱导，以避免本例使用维库溴胺后插管插不进，患者自主呼吸长时间不能恢复的危险情况。纤支镜引导插管反复失败。纤支镜作为麻醉科困难气管插管引导的有效手段目前已广为接受，临床工作中确实起到了很大的作用，但本例纤支镜引导插管反复失败的主要原因为：操作者经验不足。本例患者操作由纤支镜室的内科医生操作，尽管该医生已做了多年的纤支镜诊疗工作，但患者均是在局部表面麻醉下、完全清醒时操
9、作，而本例患者是处于全麻且紧急危象下，与以往情况完全不同，故缺乏经验。咽喉部分泌物或血液聚积，使视野受限，难以进入声门。物镜和聚焦镜积雾。气道解剖结构明显异常。镜干与导管内径差距过大，致使纤支镜已进入声门、气管，但所引导的导管却卡在声门处，难以进入气管。全麻后口咽部正常的腔隙于塌陷而消失，致使纤支镜难以找到声门。这些提示麻醉科须加强与内科之间的合作，最好麻醉科医生能自己熟练掌握纤支镜技术，以便及时、快速、有效的处理类似问题。导管的选择欠妥。本例患者为前纵隔肿瘤，并非一定要求在单肺通气条件下手术，故在没有条件插双腔支气管导管时，可考虑插7.5#、7#单腔气管导管，这样纤支镜能选择的范围大一些，不
10、至于导管勉强进入气管后发生扭曲、打折的危险情况，否则，象本例病人即使使用了双腔支气管导管，亦达不到双肺隔离、单肺通气的效果，反而增加了许多不必要的风险。应该果断终止麻醉，暂停手术。当气管导管勉强插入气管后，发现气道阻力很大，已高度怀疑导管扭曲的情况下，再继续麻醉、手术是不明智的行为。尽管患者家属积极反复要求手术，但他们对当时麻醉、手术风险了解是不多的；且本例患者为择期手术、非急诊手术，完全没有必要再不能安全控制呼吸情况下手术，应该坚持原则暂停手术，不能抱有侥幸心理。应及早行气管切开。反复纤支镜引导插管失败后，可主动采取气管切开方法，保证气道的有效管理后再考虑下一步的手术问题，否则象本例在没有有
11、效气道管理的情况下手术，冒极大不合理风险，手术后再予气管切开是极不明智的。3.2循环方面术中急性大出血的情况在手术中较为常见，但本例碰到的情况给我们下列提示：手术中与麻醉医生之间必须密切合作，遇见问题及时相互沟通，以便及时处理。本例患者台上大出血后，予阻断上腔静脉，术者并未将这一重要情况告知台下的麻醉医生，所幸麻醉医生凭借患者的临床表现及时发现问题、迅速予以处理，如若麻醉医生不能及时发现问题，则可能丧失宝贵的抢救时间，给患者造成严重的不良后果。结合手术特点，建立完善的输液通道。本患被阻断上腔静脉后，经右侧颈内静脉的输液通道受阻，若无其他下肢通道，则救治无法进行，但在紧急情况下临时建立下肢通道往往困难较大，难以成功，故于术前、术中结合手术部位特点，可主动的先行建立相关通道，以备不时之需，确保手术安全。通过对本例患者的病情分析，总结出我们必须加强对患者术前的各项准备，客观、正确的对患者加以评估，麻醉、手术过程中积极主动的调整治疗方案，做到灵活机动；加强手术者与麻醉医生之间的联系与合作；提高针对各种意外情况做出快速有效反应的能力，才能有利的保证患者的生命安全，真正做到患者生命安全的守护神。