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1、血液透析的并发症,戈海梅,血液透析过程中或血液透析结束后几小时内发生的与血液透析治疗本身有关的并发症称为急性并发症或即刻并发症,血液透析急性并发症,低血压：最常见，发生率可达50%70%。 原因：有效血容量减少，血管收缩力降低，心源性及透析膜生物相容性差，严重贫血，感染等。 临床表现：先兆症状为打哈欠、有便意、后背酸痛；典型症状为出冷汗、恶心、呕吐，重者常表现为面色苍白、头昏眼花、呼吸困难、心率加快、一过性意识丧失，甚至昏迷。,低血压,处理：头低脚高位，停超滤，减慢泵流速，吸氧，必要时快速补充NS100200ml或者50%葡萄糖20ml，输注白蛋白，并结合病因，对因处理。 预防：尽量避免有效血
2、容量突然减少。如控制水分的摄入，每天体重增加以不超过1kg为宜，以免脱水过多过快；血液透析前，停服血管收缩力降低的降压药；改用生物相容性好的透析器；改善心功能，纠正贫血，控制感染等。,低血压,原因：主要与超滤过多过快、循环血量减少和肌肉过多脱水有关。另外，当脱水过多过快时，为了维持血压、保证重要脏器的供血，四肢的血管出现代偿性收缩而导致肢体缺血也是肌肉痉挛的原因。低钙血症、透析液中钠浓度过低、透析液温度过低等也与之有关。 临床表现：（俗称抽筋）多发在透析的中后期，老年人多见。发生率可达10%15%,主要部位为下肢肌肉或腹部肌肉痉挛，一般持续约10分钟，病人焦虑，疼痛难忍。,肌肉痉挛,处理：如果
3、血压没有下降，可以减慢血流量，减慢或暂停超滤，提高透析液钠浓度或者静脉注射高渗糖或盐水，低钙者可以静脉推注葡萄糖酸钙； 如不能缓解或伴有血压下降，则应补充NS，待症状缓解后再继续透析。如无效可遵医嘱终止透析。如果是下肢痉挛，告知患者身体下移，用脚掌顶住床档，用力伸展，或护士用手握住前脚掌向前缓慢拉伸。严重者可以扶其站立。如果腹部痉挛可用热水袋热敷。,肌肉痉挛,预防：对高危人群，采用高钠透析液透析，适当调高透析液温度。正确计算干体重，减少超滤量或改用序贯透析，血液滤过。做好宣教工作，知道患者注意控制饮食，避免体重增长过多，同时注意优质白蛋白的摄入，多吃高钙、富含B族维生素的食物。,肌肉痉挛,失衡
4、综合征,原因： 血脑屏障学说：大多数学者认为其与脑水肿有关。血液透析时血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而由于血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢，以致脑脊液的渗透压大于血液渗透压，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。 低氧血症致脑缺氧。 弥散学说：透析时酸中毒纠正过快，而二氧化碳、碳酸氢根的弥散速度不同而使脑脊液的ph值下降，导致脑脊液和脑组织反常性酸中毒。,表现：轻者头痛、恶心、呕吐、倦睡、烦躁不安、肌肉痉挛、视力模糊、血压升高；重者癫痫发作、惊厥、木僵、甚至昏迷。 处理：轻者给予吸氧，静脉注射高渗溶液，可酌情给予镇定药，缩短透析治疗时间。症状严重者立即停止透析，静脉20%甘露醇并根据病
5、情采取必要的抢救措施。,失衡综合征,预防 早期血液透析是防治失衡综合征的关键。应对患者进行充分合理的诱导透析，对初次透析的患者根据其耐受程度，进行短时间、小剂量、小面积、连续多次透析。 提高透析液钠浓度 在透析个过程中静滴高渗钠,失衡综合征,高血压,高血压并发症是指患者在血液透析过程中血压逐渐升高，多发生于透析开始后23小时。其发生率约占血液透析患者的80%。 临床表现： 血压轻度升高者可没有自觉症状，如果血压（160/100），患者往往主诉头痛，难以忍受，出现焦躁不安。 病因： 精神紧张导致交感神经兴奋 失衡综合征、硬水综合征 水分超滤不足，每次透析没有达到干体重 降压药再透析时被透出 肾素
6、依赖型高血压 血液透析时肾上腺皮质激素分泌过多,高血压,治疗 透析中适当调低钠浓度 降压药 预防 严格限制水、钠的摄入量，透析间期体重增长控制在1kg/d以内，摄入钠应2g/d，同时进行充分透析治疗。 药物治疗：利尿剂（尿量500ml/d慎用）、-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（顽固型性高血压，透析可清楚）、钙通道阻滞剂（硝苯地平迅速而）、-受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂 改变透析方式，如血液透析滤过，特别严重终止透析,空气栓塞,原因 血液透析过程中，血泵前输液，血路管破裂，各管路连接不紧密；透析器膜破损及透析液内空气弥散入血，回血时不慎。 表现：少量无反应，如进入血液内空气5ml以上可
7、出现空气栓塞表现，如呼吸困难、咳嗽、紫绀、胸部紧缩感、烦躁、痉挛、意识丧失甚至死亡。 处理：立即关闭血泵并夹住静脉管路，将病人置于头低脚高左侧卧位，重者可行心脏穿刺抽出心室空气，如条件许可行高压氧舱治疗。,溶血,原因：透析液低渗，透析液温度过高（一般42度会溶血）。透析用水中的氧化剂和还原剂含量过高，消毒剂残留，血泵和管道内红细胞的机械损伤及血液透析中异型输血。 表现：急性溶血时，病人胸部紧压感、心悸、心绞痛、腹背痛、气急、烦躁，可伴发冷、寒战、血压下降、血红蛋白尿甚至昏迷。大量溶血时出现高血钾症，静脉回路血液呈淡红色或葡萄酒色，血细胞比容明显下降。 处理：立即关闭血泵，停止透析，夹住血路导管
8、，丢弃体外循环血液；吸入高浓度氧，并输入新鲜血，在去除溶血原因后，高血钾者应立即开始透析，同时治疗其他并发症。,血液透析病人远期并发症,一、贫血 维持型血液透析患者的贫血为增生低下、正常色素、正常细胞形态贫血。 1原因 肾失去内分泌功能，促红细胞生成素减少，毒素蓄积抑制了骨髓造血功能能；透析器及透析管路内残血废弃及频繁取血检查化验是造成贫血的不利因素；透析患者食欲减退，蛋白质和造血物质如叶酸及各种水溶性维生素等摄入不足也是不利因素。 2防治措施 充分透析，清除体内毒素，改善食欲，增加蛋白质的摄入；根据血常规化验结果科学合理应用促红细胞生成素，配合补充铁剂和叶酸；严重贫血者输血，尽快纠正贫血所致
9、的血氧状态。,二心血管系统疾病 心血管系统疾病时透析患者透析过程中常见的并发症。原因有高血压、贫血、水钠潴留、毒素刺激等，可表现为高血压、左心功能不全、 心包炎、冠状动脉疾病、心内膜炎、心律失常、脂质代谢紊乱等，严重威胁透析患者的安全。 （一）高血压 1. 病因 （1）水钠摄入不控制，引起容量依赖性高血压。 （2）肾素血管紧张素系统激活，其血浆肾素活性显著增高。 （3）细胞内游离钙增加与甲状旁腺激素水平增高。 （4）自主神经系统病变导致交感神经系统紊乱。 （5）紧张、恐惧等情绪变化导致高血压。 （6）水分超滤不足，透析充分性不达标。 （7）服药依从性不良。 （8）失衡综合症等。,2. 防治措施
10、 （1）保持干体重，对容量依赖型高血压透析患者通过健康教育，控制透析期间体重增加，调整透析模式，强化偷袭超滤，重新评估干体重，调整药物治疗。 （2）合理使用降压药，透析过程中容易高血压的透析患者须注意透析当天最好在透析结束后服用降压药，以预防透析中高血压的发生，肾素型高血压在透析当天或透析前可服用贝那普利（洛汀新）、科素亚、美托洛尔（倍他乐克）等中长效ACEI抑制RAS的降压药。 （3）对难治性高血压透析患者选择高通量透析与HDF、HF，积极寻找原因对症治疗，如透析患者对饮食控制和服药的依从性，降压药的剂量、给药时间及药物之间的相互作用，同时存在肾动脉狭窄、甲状腺功能亢进或甲状旁腺功能亢进、高
11、钙血症等。,（4）对首次诱导透析以及透析期间间隔时间较长透析患者缩短透析时间3h，使用低效率透析器，血流量控制在150180ml/min，透后给予高渗药液。 （5）对情绪不良导致高级神经中枢功能失调者心理护理，与透析患者沟通，讲解紧张性情绪与高血压的关系，指导透析患者自我控制、消除紧张情绪的方法，保持良好心态。 （6）健康教育 （7）对于老年透析患者，两次HD期间如果体重增加较多，尤其是超过2.5kg以上时，HD时谨慎超滤，增加透析次数，减少每次超滤量， HDF或HF。,（二）心绞痛或心肌梗死 冠心病、心绞痛在血液透析的并发症中较普遍，并且透析后或长期存活透析患者发生率明 显增高。 1.可能原
12、因 过多过快的超滤脱水引起的低血压；体外循环建立，使血容量相对不足引起冠状动脉暂时新供血不足；血液循环量单位时间内增多，增加心肌耗氧量；动脉-静脉内漏增加心脏负荷及做功，诱发心绞痛或心肌梗死；透析时发生血压下降甚至低血压，导致冠状动脉血流量下降；血液透析患者循环代谢变化较大，诱发冠状动脉痉挛；肾衰竭透析患者代谢紊乱，存在高脂血症，血液粘稠度增加。,2.防治措施 健康教育，严格控制透析期间体重的增长，严格控制干体重；维持血压平稳，防治高血压引起的心肌耗氧量增加，防止低血压引起的心肌供血不足；积极纠正贫血，严重透析患者可适当输血，促红素药物应用，调整血脂代谢，改善血液粘稠度；控制透析血流量，限定超
13、滤量、超滤率；强化透析或改用其他血液净化方式；长期药物控制；外科介入治疗,（三）脑卒中 1. 原因 脑血管意外的发生与下列因素有关：抗凝血药物的使用；高血压、动脉硬化、透析中急性血压下降引起的低灌注；大量超滤脱水造成的血液浓缩有关。 2. 处理措施 停止透析，实施基础生命支持（初级心肺复苏），通畅气道、回血、保留静脉通路；高级心肺复苏。,三、透析相关淀粉样变 1. 临床表现 透析相关淀粉样变是长期透析患者的一种全身并发症。患者在血液透析5年内，病变部位最初无细胞成分及骨质损害，也缺乏临床症状及发射学征象，不容易发现，早期诊断主要依靠病理检查。此时常见临床表现为腕管综合征，透析患者常有手指麻痛，
14、尤其做内瘘的手更为严重，晚上睡觉时或透析治疗时，疼痛加剧，甚至无法睡眠或继续透析治疗，严重影响生活质量。关节受累常是对称性的，主要是大关节。病变发生在硬脊膜外及颈椎时可引起四肢感觉、骨囊肿形成所指的病理性骨折多发生在股骨颈，其他可见于舟壮骨及第1、2颈椎关节部位。,内脏器官淀粉样物质沉淀一般发生在透析10年以上的透析患者，多数病变较轻，比关节晚数年出现，主要病变部位在血管壁，往往缺乏明显的临床表现，偶见有肺动脉压增高引起的心力衰竭、胃肠道出血、肠穿孔、梗死或慢性腹泻、巨舌及舌结节等。透析治疗15年，几乎百分之百会出现症状。 3.预防措施 透析相关淀粉样的血压净化治疗：应用高通量血液透析可通过对
15、流和吸附更 多的清除杂质，更好地保护残肾功能，应用生物相容性好的透析器，延长透析时间，应用血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等。,四、继发性甲状旁腺功能亢进病变 继发性甲状旁腺功能亢进是指继发于慢性肾衰竭本身和长期接受透析治疗所致的甲状旁腺功能亢进产生的一组综合征。 1.临床表现 临床可出现神经、消化、心血管和骨骼等各系统的病变。而其中肾性骨病几乎累及每个终末期肾衰竭透析患者，严重影响长期透析患者的生活质量和存活率，一直是临床研究和防治的重点之一。 2.预防措施 （1）预防性给予维生素D3。 （2）维持血磷2.5mmol/L. （3）钙磷乘积4.4mmol/L(55mg/dl). （4）限制高磷
16、食物，使用新的磷树脂结合剂或铁、镁磷结合剂。,五、慢性炎症反应 1.原因 （1）透析治疗相关因素引起 （2）透析患者本身的肾疾病进展及尿毒症毒素累积所引起。 （3）氧化反应所致的氧化应激经常发生在透析患者身上。 （4）长期使用中心静脉导管或人工血管进行血液透析治疗所引起。,3.预防措施 使用生物相容性好的透析器及超纯透析液；口服维生素E或维生素E 附着的透析器，以中和氧化应激的毒害作用；给予血管紧张素转化酶抑制药；切除有潜伏感染的残留人工血管，尽量避免长期使用导管及人工血管透析治疗。外源性感染不可忽视，血液净化中心内要时刻保持洁净标准，为透析患者创造安全的治疗环境，减少和解决探视及陪护；透析患
17、者和医护人员定期进行相关血液传播疾病的监测，避免交叉感染，阳性者设立单独的透析病房；医护人员严格执行消毒隔离措施，勤洗手，更换隔离衣，减少职业暴漏，操作时严格执行一透析患者一消毒一止血带一副手套，以免交叉感染。,六、肾性骨病 1. 临床表现 骨痛、肌无力、骨骼畸形；皮肤瘙痒（钙磷在皮肤沉积所致）；转移性钙化和小动脉壁钙化。 2. 预防措施 （1）控制高磷血症和磷潴留 （2）补钙 （3）应用维生素D3或其活性产物 （4）甲状旁腺切除术 （5）调节透析患者的透析液成分 （6）防止铝中毒 （7）肾移植等。,七、心理问题 血液透析患者受长期疾病的影响，维持性血液透析患者在透析和用药上承受更多的经济压力。会产生焦虑、忧郁、急躁甚至绝望心理，应及时给与心理疏导，使其保持乐观情绪，加强自我管理能力，树立与疾病斗争的信念。,感谢您的关注 !,作者 -戈海梅,