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附表4:保健食品注册检验申请表样品名称中文外文（进口产品填写此项）送检数量样品形态样品批号样品规格生产日期保质期保存条件提供的相关材料检验类别检验项目生产企业生产国（地区）（进口产品填写 此项）申请单位名称地址邮编境内申报机构（进口产品填写此项）名称地址邮编联系人电话传真备注送检者（签字）：送检日期： 年 月 日以下由注册检验机构填写：经审核，申请单位提交的样品和有关资料与上述申报内容一致，予以接收。接收者（签字）：接收日期： 年 月 日注：1.本申请表一式两份，注册检验机构和申请单位各执一份。2.本表填写内容应完整、清晰、真实，不需申明的项目填写“无”。