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1、,功能性子宫出血的诊断和治疗,生殖内分泌的基本概念,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,基础体温、激素水平与子宫内膜,正常月经的发生,月经的发生： - 大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动 - 卵巢内卵泡发育与排卵 - 卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化 - 排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分 泌期 - 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫 内膜失去支持而脱落,青春期40+岁 末次 1年 生命 （月经初潮） 月经 停止 - - - 绝经前期 -11-绝经后期- - 围绝经期- 绝经过渡
2、期 -更年期 -,正常女性月经相关性分期,青春期HPO轴始建过程,初潮并不意味着下丘脑垂体卵巢轴已发育成熟，下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间。 青春期少女在初潮后至发育成熟过程中，下丘脑-垂体-卵巢轴复杂而精密的调节关系并不稳定，易受各种内外环境的改变而发生功能失调。,围绝经期HPO轴衰退过程,月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平均约4年。 围绝经期标志卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约20的绝经过渡期妇女出现无排卵功血。 围绝经期是无排卵与有排卵相间隔的一个阶段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前最后几个周期多数是无排卵的。,功
3、能失调性子宫出血,定义:由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的 子宫异常出血 分类:无排卵型功血 有排卵型功血,功能性子宫出血,诊断: 临床表现： 病史、体格检查、妇科检查 辅助检查： -卵巢功能检查（细胞学、宫颈粘液、BBT,激素测定） -尿hCG测定 -B超,功能性子宫出血,鉴别诊断: 病理妊娠 生殖系统器质性疾病 炎症 外伤 肿瘤 避孕药具 全身性疾病 血液系统疾病 内分泌系统疾病,无排卵型功血,特点: 常见,占功血80% 多发生于青春期和围绝经期 停经数周或数月继之大量出血 月经周期紊乱:一般有数月无月经的病史 BBT单相,病理生理基础: 卵泡发育，可以分泌雌激素 无排卵，缺乏孕激素,长期处于
4、高雌状态 长期单纯雌激素刺激，子宫内膜增生 当卵泡闭锁，雌激素水平下降，子宫内膜失去激素支持，产生不规则脱落而出血，出血不易停止 易发生继发性贫血 长期单一雌激素刺激,子宫内膜增生过长-非典增生癌,无排卵型功血,无排卵型功血,治疗原则: 止血 调整月经周期 促排卵或预防频发出血 根治：适用于极少数更年期妇女,止血,方法： 激素止血（ 青春期首选）： -子宫内膜脱落法（药物刮宫） -子宫内膜修复法 -子宫内膜萎缩法 刮宫止血（ 更年期首选）： 以排除器质性病变,激素止血-子宫内膜脱落法,适于血色素9g，且一般状况较好者 孕激素 1.安宫黄体酮8-10mg日X7-10日, 或2mg 3/日X10-
5、14日 2.黄体酮20mg 肌肉注射 1/日,3-5天 3.妇康片5mg/日X7-10日 4. 妇宁片(甲地孕酮)8mg/7-10日,激素止血子宫内膜修复法（1）,目的 初始给予充足剂量雌激素 使部分脱落的子宫内膜增殖生长 使所有子宫内膜处于同步增殖的水平 螺旋小动脉关闭,激素止血子宫内膜修复法（2）,特点 止血快(约24小时内) 适于血色素9g，或一般状况较差者 方法 口服雌激素:倍美力0.625-3.75mg/次，或戊酸雌二醇4-6MG/次,3-4次/天,血止后减原量1/3，每3日减量一次,减至0.625mg/天时加服孕激素14日停用, 血止后周期应用3-6个周期. 苯甲酸雌二醇肌肉注射:
6、每次2-4mg,1次/6-8小时 ,止后减量1/3,维持量用口服剂同上.,激素止血子宫内膜萎缩法（1）,一般用于更年期功血或血液病合并功血患者. 权宜之计，目的是过度到绝经, 或给内科以治疗血液病的时间，治疗血液病是根本 起效慢 完全止血需要约4天左右,激素止血子宫内膜萎缩法（2）,大剂量合成孕激素抑制垂体分泌GN而抑制卵巢功能 左旋18甲基炔诺酮2mg/日， 炔诺酮(妇康片)2.5-5mg/日(分次服) 醋素甲地孕酮4-8MG/日 安宫黄体酮10-30mg/日 连续服用1-3月停,出血第五天在重复应用 垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa） 长效缓释制剂，每月一次 诺雷德、达必佳、达菲琳
7、、抑那通 棉酚 更血停20mg/日，2月，以后每周2次，每次1片 需要补钾,手术止血,诊断性刮宫 适用于围绝经期及育龄期 排除器质性病变,调整月经周期,人工周期： - 雌孕激素序贯疗法 - 口服避孕药 孕激素周期治疗： - 补充不足的黄体功能 - 孕激素撤退 治疗持续半年或更长,功血调经常用药物,-雌激素： 天然：结合雌激素、戊酸雌二醇、17-雌二醇 -孕激素： 天然：安其坦 合成：MPA、炔诺酮 地屈孕酮 -混合制剂： 倍美盈 克龄蒙 芬吗通 等 短效口服避孕药，如 ：敏定偶, 妈富隆等,常用方案,孕激素补充疗法,雌孕激素周期序贯疗法,1天,28天,14天,11天,雌孕激素连续序贯疗法,24
8、天,MPA10mg/日5日,倍美力0.625mg/日, MPA4-6mg/日10-14日,MPA4-6mg/日,倍美力0.625mg/日,21天,MPA4-6mg/日,口服避孕药,敏定偶21日,促卵泡发育,克罗米酚： -最为常用 -适用于需要生育的妇女,根治,子宫内膜去除术 子宫切除术： 主要用于顽固性更年期功血,有排卵型功血,特点： - 多发生于育龄期妇女； - 出血量较少； - 可分辨月经周期； - BBT双相,有排卵型功血,黄体功能不足： BBT双相但上升短 月经周期短、月经频发,114 20-25,有排卵型功血,黄体萎缩不全： BBT双相但下降缓慢 月经周期正常但经期长,1 1428,
9、有排卵型功血的治疗,改善卵泡发育药物 克罗米酚等 定期补充孕激素 补充不足的黄体功能 孕激素撤退 周期序贯疗法（如：倍美盈等） 短效口服避孕药 治疗持续半年左右,病 例,病例1无排卵型功血,16岁 月经13岁初潮，一直不规律，数月一次 本次出血20天，量大 血色素3g，WBC和PLT正常 B超示子宫附件正常,予内膜修复法，血止，加强营养，纠正贫血,处方:倍美力0.625mg6片,Tid,血止1/3减量 20天后孕激素撤退,调整周期,病例2无排卵型功血,18岁 月经13岁初潮，有时不规律 本次出血10天，量偏多 血色素10g，WBC和PLT正常 B超示子宫附件正常,予孕激素加雄激素撤退,病例3无排卵型功血,46岁 月经13岁初潮，不规律半年，周期半月数月 本次出血20天，量大 血色素8g，WBC和PLT正常 B超示子宫附件正常,诊断性刮宫,内膜病理为单纯性或复杂性增生者,必须治疗!否则,子宫内膜癌前病变 或内膜癌的风险增加,谢 谢 !,