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1、附件一：示范文本（境内企业自行生产）电信设备进网许可申请表申请单位通信地址联系电话公司网页生产企业企业性质企业类型法定代表人企业人数申请类型设备名称设备型号依据标准技术来源生产方式外协工厂质量认证认证机构北京市有限公司北京市区路号邮 编传联系人真北京市有限公司中外合资外商独资股份制 国有企业私营企业 境外企业 其它设计生产销售生产销售设计销售销售其它：成立时间注册资金 万元固定资产 万元厂房面积生产能力 万台年销售额 万元首次申请 新型号 到期换证更名换证其它：( 按照电信设备目录商标填写 )产 地北京市自行开发联合开发技术转让关键技术引进其它：自行加工委托加工 其它：无产品认证其它认证无认
2、证 时认证中心证书编号间申请单位向工业和信息化部提交申请表时，如附送下列文件请在中画1 / 8 企业法人营业执照（境外生产企业由其委托的中国境内代理机构提供有效执照） 代理机构委托书（仅对境外生产企业） 企业情况介绍（包括企业简况、生产条件、仪表配备、质量保证体系、售后服务措施等） 质量体系认证证书或审核报告 设备介绍（包括功能、性能指标、原理框图、外观和内部照片、使用说明等） 检测报告或产品认证证书 无线电发射设备型号核准证 总体技术方案和实验报告 其它文件本表共页第页申请电信设备进网许可的企业保证做到：、遵守中华人民共和国法律法规和工业和信息化部规定；、本申请表所填内容及所附文件材料均真实
3、有效；、在电信设备未获得进网许可证时不在中国销售；、保证电信设备获得进网许可证前后的一致性和质量稳定；、负责售后服务，履行国家规定的包修、包换和包退义务；、获得进网许可证后，严格按规定使用进网许可证和2 / 8进网许可标志；、接受监督检查，如有违反规定行为，愿意接受处罚。法定代表人或其授权人（签字）年 月日（盖章）填表说明 ：、本申请表所附文件中证书、执照类材料应当提供原件和一份复印件，或者提供盖有发证机构证明印章的复印件，其它材料必须使用中文。、本申请表由申请单位法定代表人或其授权人签字并加盖公章；境外生产企业应委托中国境内的代理机构提交申请表，并出具委托书。、申请单位提供的检测报告或产品认
4、证证书应当是国务院产品质量监督部门认可的电信设备检测机构或认证机构出具的；、申请进网许可的无线电发射设备，还应提供工业和信息化部颁发的“无线电发射设备型号核准证”；、对无线电通信设备和涉及网间互联的设备，应在中国3 / 8境内电信网或者工业和信息化部指定的模拟网上进行至少三个月时间的实验，并由实验单位出具实验报告。中华人民共和国工业和信息化部制本表共页第页4 / 8示范文本（境外企业委托境内企业代为申请）电信设备进网许可申请表申请单位广州市有限公司通信地址广东省广州市区街道号邮 编联系电话传联系人王五真公司网页生产企业日本株式会社中外合资外商独资股份制国有企业私营企业企业性质其它境外企业设计生
5、产销售 生产销售设计销售 销售 其企业类型它：法定代表成 立 时万元固 定 资万元人间注册资金产企业人数厂 房 面年 销 售万元积生产能力额首次申请新型号 到期换证更名换证申请类型其它：设备名称( 按照电信设备目 商标录填写 )设备型号产 地广东省东莞市依据标准自行开发联合开发技术转让关键技术引进技术来源其它 ：生产方式 自行加工委托加工 其它：外协工厂东莞市有限公司5 / 8质量认证 产品认证其它认证 无证 书 编认 证 时认证机构认证中心间号申请单位向工业和信息化部提交申请表时，如附送下列文件请在中画 企业法人营业执照（境外生产企业由其委托的中国境内代理机构提供有效执照） 代理机构委托书（
6、仅对境外生产企业） 企业情况介绍（包括企业简况、生产条件、仪表配备、质量保证体系、售后服务措施等） 质量体系认证证书或审核报告 设备介绍（包括功能、性能指标、原理框图、外观和内部照片、使用说明等） 检测报告或产品认证证书 无线电发射设备型号核准证 总体技术方案和实验报告 其它文件本表共页第页6 / 8申请电信设备进网许可的企业保证做到：、遵守中华人民共和国法律法规和工业和信息化部规定；、本申请表所填内容及所附文件材料均真实有效；、在电信设备未获得进网许可证时不在中国销售；、保证电信设备获得进网许可证前后的一致性和质量稳定；、负责售后服务， 履行国家规定的包修、包换和包退义务；、获得进网许可证后
7、，严格按规定使用进网许可证和进网许可标志；、接受监督检查，如有违反规定行为，愿意接受处罚。法定代表人或其授权人（签字）年月日（盖章）7 / 8填表说明 ：、本申请表所附文件中证书、执照类材料应当提供原件和一份复印件，或者提供盖有发证机构证明印章的复印件，其它材料必须使用中文。、本申请表由申请单位法定代表人或其授权人签字并加盖公章；境外生产企业应委托中国境内的代理机构提交申请表，并出具委托书。、申请单位提供的检测报告或产品认证证书应当是国务院产品质量监督部门认可的电信设备检测机构或认证机构出具的；、申请进网许可的无线电发射设备，还应提供工业和信息化部颁发的“无线电发射设备型号核准证”；、对无线电通信设备和涉及网间互联的设备，应在中国境内电信网或者工业和信息化部指定的模拟网上进行至少三个月时间的实验，并由实验单位出具实验报告。中华人民共和国工业和信息化部制本表共页第页8 / 8